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ABORDAGEM AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO - A, B, C, D, E DO TRAUMA

Luciana Moura Campodonio Por Luciana Moura Campodonio em

O trauma é uma lesão tecidual que ocorre de modo súbito ou não, produzido por violência ou acidente causando dor, estresse e medo. Na medicina veterinária, o trauma ocorre principalmente devido a atropelamentos, quedas (como nos casos de gatos que pulam de prédio, ou seja, síndrome do gato pára-quedista, ou cães filhotes muito pequenos que são muitos frágeis) pancadas, brigas, projétil balísticos, mordeduras... entre outros. A ocorrência do trauma em animais de companhia é comum e na maioria das vezes causa o óbito e por isso um bom treinamento do médico veterinário para saber agir com o paciente politraumatizado é de extrema importância.

No trauma, por mais que seja local, ocorrem respostas e sofrimento do organismo como um todo. Por isso, não devemos pensar somente em uma ferida aparente, mas analisar e observar todos os sinais e sintomas que o animal está apresentando, não subestimando qualquer sinal clínico e sempre tratando o que pode causar o óbito imediato.

O QUE ACONTECE NO ORGANISMO DO ANIMAL QUE SOFREU UM TRAUMA?

No animal que sofreu um trauma, normalmente ocorre uma queda da pressão, ou seja, uma hipotensão. No corpo há os receptores chamados de mecanorreceptores, que ajudam a detectar possíveis alterações na pressão sanguínea. Então, com a queda de pressão que ocorre no animal, esses mecanorreceptores detectam essa alteração, e enviam uma mensagem, através no nervo vago, para o sistema nervoso central (SNC). No sistema nervoso central, é o hipotálamo que recebe essa mensagem e em seguida, a encaminha para a hipófise.

A hipófise por sua vez, através da liberação de hormônios antidiuréticos e do hormônio adrenocorticotrófico, vai informar a adrenal de que esta ocorrendo um desequilíbrio na homeostase. Com isso, a adrenal vai liberar cortisois, catecolaminas e até mesmo adrenalina na corrente sanguínea. As catecolaminas liberadas pela adrenal promovem a vaso constrição periférica, pois o organismo diminui o fluxo sanguíneo dos órgãos menos importantes para que o sangue seja enviado para os órgãos mais importantes, ou seja, o sistema nervoso central, coração e pulmão. Já a adrenalina, que também é liberada pela adrenal, vai promover taquicardia, ou seja, aceleração dos batimentos cardíacos, sendo uma forma também de o organismo aumentar o fluxo sanguíneo para que o sangue fique circulando de forma mais rápida, para chegar nesses órgãos mais importantes. O cortisol, por sua vez, possui ação hiperglicemiante, ou seja, aumenta a glicose no sangue. A glicose para o corpo é a fonte de energia, sendo principalmente para o sistema nervoso central, por isso nesse momento do trauma, a glicose é de extrema importância para manter o animal vivo.

A hipófise vai liberar o hormônio antidiurético, pois não é necessário produzir urina nesse momento, a produção de urina é diminuída ao mínimo. Além disso, é necessário manter a água no corpo no momento do trauma. A diminuição da perfusão periférica que o animal também está apresentando, leva a uma diminuição da perfusão tecidual, ou seja, hipóxia tecidual, pois está chegando pouco sangue nos tecidos e consequentemente esses tecidos vão receber menos oxigênio.

Há receptores denominados quimiorreceptores, esses receptores percebem a variação nos níveis de oxigênio (O2) e dióxido de carbono (CO2) do corpo. Então, esses quimiorreceptores vão mandar mensagem para o sistema nervoso central informando essa variação. No sistema nervoso central, essa mensagem, vai agir no centro respiratório que fica localizado no tronco encefálico e em resposta a essa mensagem o animal vai apresentar taquipnéia. A taquipnéia ocorre, pois o corpo não está conseguindo mandar oxigênio suficiente para os tecidos, com isso o organismo aumenta a frequência respiratória para tentar oxigenar ao máximo o sangue e consequentemente os órgãos mais importantes.

Com todas essas alterações no organismo, uma hora o mesmo não agüenta, e pode colapsar e por isso que é de extrema importância intervir para ajudar o organismo a se manter vivo, sendo a primeira coisa que se deve fazer em um animal politrumatizado é colocá-lo no oxigênio e administrar fluidos para hidratar o animal.

É de extrema importância lembrar que se deve olhar o animal como um todo, para assim conseguir observar todas as alterações que o animal está apresentando. Para isso, é necessário seguir uma ordem no atendimento e para ajudar os médicos veterinários nessa hora crucial foi criado o A, B, C, D ,E do trauma.

URGÊNCIA x EMERGÊNCIA

Para poder socorrer um animal que sofreu um trauma é importante saber primeiramente identificar se o que o animal está apresentando é uma urgência ou uma emergência para assim, seguir o passo a passo do a, b, c, d, e do trauma para tentar salvar a vida do animal.

Emergência

Emergência é quando o animal possui risco iminente à vida, ou seja, é necessária intervenção imediata, onde se o animal não for atendido o mais rápido possível o mesmo pode vir a óbito.

Urgência

Urgência ocorre em um animal com menor gravidade, onde uma assistência é necessária para evitar o agravamento da situação clínica do animal, porém como a gravidade é menor o paciente pode esperar algumas horas e dependendo da situação até dias.

TRIAGEM - MANCHESTER TRIAGE SYSTEM

Para ajudar na triagem dos pacientes de emergência e urgência foi criado o Manchester Triage System (STM), que é muito utilizado na Europa e EUA. O Manchester Triage System é um sistema que visa padronizar o atendimento nas emergências e urgências para garantir um tempo de espera condizente com a gravidade dos casos. É baseado em cores que ajudam a classificar melhor a prioridade dos pacientes.

Na medicina veterinária esse sistema é ainda pouco usado, porém é importante saber esse sistema, pois o mesmo é de grande auxilio em casos aonde chega mais de um paciente em estado crítico na clinica ou hospital veterinário para o atendimento.

O Manchester Triage System é baseado em cores e estas ajudam a classificar a prioridade dos pacientes. As cores utilizadas no sistema são:

Vermelho – é a prioridade 1

O paciente classificado pela cor vermelha é um paciente de emergência, ou seja, o paciente apresenta risco de morte e precisa ser atendido o mais rápido possível. Esse animal é aquele que apresenta:

  • grave estresse respiratório, mucosas cianóticas ou muito pálidas. O animal respira com a boca aberta, às vezes estica o pescoço para tentar respirar melhor e também apresenta estertores;

  • choque e está descompensado, onde o nível de consciência do mesmo se apresenta reduzido. Além disso, apresenta TPC maior que 2 segundos, pulso fraco, temperatura corporal baixa, taquicardia ou bradicardía;

  • crises convulsivas não responsivas, ou seja, crises que estão acontecendo a muito tempo;

  • distensão abdominal aguda, ou seja, dilatação vólvulo gástrica são pacientes de emergência;

  • animais que estão em trabalho de parto, com distocia e exposição dos fetos.

Laranja – é a prioridade 2

O paciente classificado pela cor laranja é aquele que possui uma emergência não tão grave, ou seja, é aquele paciente que precisa ser atendido, porém pode esperar um pouco (minutos). Esse animal é aquele que apresenta:

  • estresse respiratório moderado, e sua mucosa possui coloração rosada a pálida, o animal apresenta dificuldade respiratória;

  • pode apresentar hemorragia incontrolável, porém a mesma não é abundante, como por exemplo, hemorragia venosa. O paciente pode apresentar sinal de líquido livre no abdome e desidratação grave (maior que 8%).

  • nível de consciência pode estar alterado, comportamento anormal e vocalização. Pode apresentar umas crises epilépticas sucessivas, porém há intervalo entre elas.

  • é aquele animal que pode estar apresentando uma possível ingestão de corpo estranho a mais de 24 horas.

  • é o animal que apresenta anorexia, vômito, diarréia, distocia e obstrução uretral.

Amarela – é a prioridade 3

O paciente classificado pela cor amarela é o paciente urgente, ou seja, é aquele paciente que precisa de atendimento, porém o mesmo pode esperar horas para esse atendimento. Esse animal é aquele que apresenta:

  • estresse respiratório brando;

  • hemorragia de menor grau;

  • desidratação moderada (5 a 8%);

  • é aquele animal que possui alguma lesão no sistema nervoso (deficiência espinhal ou periférica aguda), que o impede de andar porém o animal está consciente. Pode ocorrer de o animal ter histórico de perda de consciência, porém no momento da avaliação o animal está consciente;

  • é aquele animal que apresenta ingestão de corpo estranho recente (menos que 24 horas);

  • animal que apresenta histórico de trauma, perda de sangue pela vagina,

  • pode apresentar também hematúria com ou sem estrangúria.

Verde – é a prioridade 4

O paciente classificado pela cor verde é aquele animal urgente com bem menos gravidade (pouco urgente). Esse animal é aquele que apresenta:

  • vômito, diarréia, pode apresentar tenesmo e estrangúria;

  • fraturas;

  • feridas;

  • dor leve (claudicação com apoio intermitente);

  • prurido;

  • crise epilética isolada;

  • edema;

  • problemas recentes.

Azul – é a prioridade 5

O paciente classificado pela cor azul é aquele animal que não está apresentado urgência nenhuma e este pode ser atendido no período superior de 4 horas. É o paciente, por exemplo, que veio para tomar a vacina anual.

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EQUIPE DE SOCORRISTAS

Quando se está sozinho atendendo em um plantão é quase que impossível dar uma assistência boa para o animal em uma emergência. São necessárias no mínimo três pessoas para fazer uma assistência e atendimento bom para o animal.

Para que o atendimento ao animal de emergência seja o melhor possível é muito importante que uma equipe seja montada. Essa equipe deve ser sempre a mesma, pois as pessoas terão funções estabelecidas e estas farão sempre as mesmas coisas e com isso cada pessoa da equipe fica responsável pela sua função e setor que lhe foi estabelecido. Além disso, a equipe deve estar sempre preparada para a emergência, sendo de extrema importância que sempre que possível haja um treinamento da equipe, para que todos os passos do atendimento emergencial sejam relembrados.

A equipe deve ser composta de 3 a 5 pessoas (mais que 5 pessoas pode atrapalhar em vez de ajudar), onde cada pessoa vai ter a sua função:

Líder

O líder normalmente é o cirurgião. O líder é responsável por efetuar os principais procedimentos cirúrgicos caso seja necessário; É o líder que vai decidir e dar os comandos, além disso, é ele que conversa com os proprietários;

Membro AB

O membro AB normalmente é o anestesista. É responsável pelas vias aéreas, ventilação e monitoração do paciente, ou seja, é ela que vai intubar, colocar o animal no oxigênio, colocar o oximetro....

Membro assistente AB

O membro assistente AB é o auxiliar do anestesista, ou seja, vai pegar os materiais necessários que o anestesista esteja precisando.

Membro C

O membro C é o auxiliar do cirurgião. O membro C é responsável pelo sistema cardiovascular. É ele que é responsável pela canulação, fluidoterapia e administração de fármacos, sendo necessário este saber a dose dos medicamentos. É de responsabilidade do membro C também instalar e monitorar os monitores cardíacos como o ECG e Doppler.

Auxiliar do membro C

O auxiliar do membro C é o auxiliar de sala (volante). O auxiliar de sala é responsável por auxiliar e ajudar com os equipamentos. Este fica a disposição de todos da equipe sendo também a sua função fazer compressão em casos que haja hemorragia (seja esta com as mãos ou através de bandagens), proteger as feridas abertas e auxiliar na imobilização de fraturas.

  • Importante lembrar que para estancar uma hemorragia deve-se ficar de 5 a 7 minutos fazendo a compressão.

A, B, C, D, E DO TRAUMA

O A, B, C, D, E do trauma é um protocolo específico de abordagem ao paciente traumatizado que deve ser seguido, pois o mesmo tem o intuito de auxiliar a lembrar do passo a passo e da ordem a ser seguida no atendimento deste paciente. Nesse protocolo, a preocupação principal é com os três sistemas fundamentais, ou seja, o sistema respiratório, cardiovascular e neurológico, visando na identificação das alterações presentes que estão comprometendo esses sistemas, para assim tentar corrigir essas alterações e consequentemente tentar salvar o paciente.

O A, B, C, D, E do trauma foi criado em inglês, porém consegue-se transpor para o português, conseguindo dessa forma realizar o passo a passo para o atendimento do paciente em uma emergência:

A

Airway and Arterial bleeding –Vias aéreas superiores e sangramento arterial

  • É a primeira preocupação e a primeira coisa que deve ser avaliada em um animal em estado de emergência. Nessa etapa, vai se identificar e corrigir problemas que impeçam a ventilação, e que não estão deixando animal respirar, como por exemplo, coágulos sanguíneos nas vias aéreas. Deve-se colocar o animal no oxigênio e se necessário intubar e ventilar o animal.

  • Localizar e estancar possíveis sangramentos provenientes de artérias. Observar cabeça, pescoço e tórax. Auscultar o tórax e inspecionar as vias aéreas superiores, onde se houver alguma secreção deve-se aspirar esta para ajudar o animal respirar.

B

Breathing – Vias áreas inferiores

  • Após a verificação das vias aéreas superiores, deve-se verificar as vias aéreas inferiores. O animal já vai estar no oxigênio e então deve ser verificado se o oxigênio está chegando aos tecidos. Observando e analisando se o animal está conseguindo expandir a caixa torácica, bem e também como é o padrão da respiração do animal (abdominal ou torácica, taquipnéia ou dispnéia), como é o grau de esforço para respirar, sendo de extrema importância realizar auscultação e percussão do tórax. Além disso, deve-se observar se há alguma fratura no tórax, ou seja, integridade e funcionalidade da caixa torácica.

  • Se o animal estiver apresentando instabilidade costal, após a colocação do oxigênio, deve-se colocar o animal em decúbito ispilateral ao lado da lesão, pois o lado oposto da lesão é o lado que animal vai conseguir expandir a caixa torácica e consequentemente respirar melhor.

  • Se houver ferida penetrante no tórax deve-se manter a ferida fechada com compressa ou até mesmo fazendo compressão com a mão, pois quando o animal estiver estabilizado, vai se fechar a ferida cirurgicamente.

  • Em casos de pneumotórax fechado ou efusão, deve-se drenar (toracocentese), para que o animal consiga expandir a caixa torácica e respirar melhor.

  • Se o animal estiver respirando, muitas vezes só a oxigenoterapia é o suficiente, porém se o animal não estiver respirando deve-se intubar e ventilar o animal.

C

Circulation – Condição cardiovascular

  • Nessa etapa vai se avaliar o estado de perfusão tecidual do paciente através do estado cardiovascular. Deve-se canular o animal (via cefálica ou jugular ou safena) para que dessa forma se tenha um acesso vascular, sendo necessário também fazer a administração de fluidos para que seja feita assim a reposição de líquido (repor a volemia).

  • Nessa etapa também deve-se avaliar o estado hemodinâmico, performance cardíaca e grau de perfusão tecidual.

  • Deve-se auscultar a freqüência cardíaca, analisando também se está em sincronia com o pulso femoral. É importante avaliar se há bulhas cardíacas audíveis e se tem pulso femoral ou carotídeo.

  • Nessa etapa também deverá ser avaliadas a coloração das mucosas, TPC, pulso, temperatura retal e das extremidades.

  • Se o paciente estiver inconsciente e com ausência de bulhas cardíacas deve-se iniciar reanimação cardiorrespiratória e cerebral.

  • Procurar hemorragias evidentes ou ocultas

D

Disability – Estado neurológico

  • Deve-se avaliar o estado neurológico do animal através de um rápido exame neurológico, aonde vai se analisar também o nível de consciência do mesmo.

  • Para analisar o nível de consciência do animal de forma rápida, é usado a mnemônica AVPU:

    • A – alert – estado de alerta do paciente ao ambiente;

    • V – vocal estimulation responsive – Estimulação vocal responsiva – o animal está deprimido, mas responde ao estímulo vocal;

    • P – Painful simulation responsive – estimulação dolorosa responsiva – o paciente responde ao estímulo doloroso;

    • U – Unresponsive – Não responsivo – o animal não responde a qualquer estímulo.

  • Se o animal estiver inconsciente devido um trauma craniano, por exemplo, este deve ser colocado em uma superfície firme onde a cabeça do animal de preferência fique elevada 30 graus em relação ao corpo, pois se a cabeça do animal ficar no mesmo nível que o corpo pode ocorrer um aumento da pressão intra-craniana (PIC). Neste paciente, deve-se evitar movimentação do pescoço e intubar em decúbito lateral.

  • Deve ser avaliada a incapacidade física, estado mental, nível de consciência, grau de compromentimento neurológico.

E

External areas - Lesões externas

  • O último passo é a realização da avaliação e o primeiro tratamento das lesões externas que o animal pode estar apresentando, seja elas lesões superficiais, fraturas, feridas, edemas ou hérnias.

Todo o protocolo A, B, C, D, E deve ser realizado de forma rápida (menos de 5 minutos), sendo de extrema importância não pular etapas. O objetivo deste protocolo é a estabilização do paciente.

ANAMNESE DO PACIENTE NA EMERGÊNCIA

Em uma emergência a anamnese é de extrema importância, porém esta deve ser feita de forma mais rápida e focada em questões importantes para o momento de emergência, onde na maioria das vezes é feita ao mesmo tempo em que os primeiros socorros estão sendo realizados no animal. Com isso há cinco questões importantes para serem feitas na anamnese de um paciente de emergência. Para ajudar a lembrar dessas perguntas no inglês foi criada a sigla AMPLE, sendo esta também uma mnemônica da palavra Apple para assim facilitar na recordação dessas perguntas. Da mesma maneira que o a,b,c,d,e do trauma, consegue-se adaptar para o português:

AMPLE

A

Allergy? – Alergias

  • ▬ Saber se o animal tem alguma alergia a algum medicamento e se o mesmo já fez transfusão sanguínea, pois se for necessário fazer uma transfusão sanguínea e esse animal já fez transfusão de sangue anteriormente, pode ocorrer alguma reação à transfusão sanguínea.

M

Medication? – Medicações em uso

  • Saber se o animal está tomando algum medicamento, deve-se saber qual é o medicamento, como é dada a medicação para o animal, ou seja, se é uma vez ao dia, se é duas vezes ao dia... e saber também há quanto tempo que o animal está tomando tal medicamento.

P

Past ilness? – Passado médico

  • Saber o histórico médico do animal, ou seja, saber se o animal tem alguma doença, se o animal já passou por algum procedimento cirúrgico...

L

Last meal? – Última refeição

  • Saber quando foi a última refeição do animal

E

Event? – Descrição da cena

  • Tentar saber maiores informações sobre o ocorrido com o animal. Se o animal foi atropelado, por exemplo, saber o que o atropelou (moto, carro, caminhão...), tentar saber qual parte do corpo do animal foi atropelada...

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Após todo protocolo A, B, C, D, E feito e o paciente estabilizado, deve-se fazer uma avaliação secundária. A avaliação secundária é na verdade, uma reavaliação do paciente, sendo esta feita com mais calma e realizada de maneira mais detalhada. Na avaliação secundária, também é utilizado uma mnemônica A CRASH PLAN para que se tenha uma sequência e não se pule etapas.

A

Airway – Vias Aéreas

  • Deve-se reavaliar as vias aéreas;
  • Deve-se fazer a inspeção e palpação torácica;
  • Verificar se há alguma obstrução parcial das vias aéreas superiores;
  • Avaliar se o oxigênio colocado para o animal está sendo o suficiente;
  • Avaliar as condições respiratórias do animal, pois este pode estar precisando no momento, por exemplo, de uma traqueostomia;

C

Circulation - Cardiovascular

  • Nessa etapa, deve-se verificar as mucosas, TPC, freqüência cardíaca, pulso, auscultar as bulhas cardíacas e determinar a pressão arterial

R

Respiratory – Respiração

  • Verificar e analisar a freqüência respiratória do animal, modelo e esforço da respiração
  • Auscultar de forma bilateral

A

Abdomen – Abdômen

  • Deve-se auscultar borborigmos intestinais
  • Fazer palpação abdominal bem detalhada (desde o processo xifóide até a pelve)
  • Verificar a existência de feridas nessa região

S

Spine – Coluna

  • Verificar alinhamento da coluna dorsal
  • Verificar a presença de dor
  • Fazer rápida avaliação neurológica

H

Head – Cabeça

  • Deve-se fazer uma avaliação neurológica, avaliando:
    • Nível de consciência
    • Comportamento
    • Pares Craniano
    • Olho
    • Ouvidos
    • Garganta
    • Maxila
    • Dentes

P

Pelvis – Pelve

  • Avaliar a pelve (verificando também se há possível fratura de pelve)
    • Verificar também canal pélvico, reto, ânus, períneo, área inguinal femoral
    • Avaliar o trato gênito urinário, pois algumas vezes pode ocorrer de ter que sondar o animal

L

Legs – Membros

  • Verificar a presença de dor, edema, lacerações, deformidades, fraturas e mobilidades nos membros e cauda

A

Arteries – Artérias

  • Avaliar a intensidade e freqüência nas artérias femoral, tibialcranial, podaldorsal, braquial, radial e carpiniana.

N

Nerves – Nervos

  • Avaliar os nervos periféricos

EXAMES COMPLEMENTARES

Após a avaliação secundária e com o paciente estabilizado devem-se realizar os exames complementares. Os exames complementares principais feitos em um animal que sofreu um trauma são:

  • Raio-x
    • Deve-se lembrar que animais com fratura de costela não pode ficar em decúbito dorsal para fazer a radiografia, o raio-x é feito em decúbito dorso ventral.
  • Ultrassom
  • Hemograma e Bioquímico
  • Gasometria
  • Nível de lactato

MANEJO DO PACIENTE TRAUMÁTICO

O paciente politraumatizado requer vários cuidados quanto ao seu manejo e este deve ser feito de forma correta e adequada para dessa forma, garantir a vida do paciente.

MANEJO DAS VIAS AÉREAS

O manejo das vias áreas do paciente é de extrema importância e primordial, com isso deve ser feito primeiro, pois os principais sistemas (sistema nervoso central, sistema cardiovascular e sistema respiratório) precisam continuar recebendo oxigênio para permanecerem vivos e dessa forma manter vivo o organismo. Com isso, para oxigenar o paciente há vários métodos que podem ser utilizados como a Máscara, Colar Elizabetano, Tenda, Catéter Nasal e Intubação orotraqueal:

Máscara

A máscara deve ser usada para fazer a oxigenoterapia no paciente. A máscara deve ser de material transparente preferencialmente, para que se consiga avaliar o animal e visualizar a coloração da mucosa durante a oxigenoterapia. Além disso, a máscara deve ser acoplada à fonte de oxigênio (3 a 5 litros / minuto) e com saída para o dióxido de carbono, onde a inspiração de oxigênio deve ser entre 60 a 80%.

Porém, muitas vezes a máscara tem que ser adaptada para o tamanho do animal que está precisando da oxigenoterapia, como por exemplo, em cães muito grandes, a máscara pode ser feita com uma garrafa pet cortada ao meio. Já em coelhos e hamsteres a máscara pode ser improvisada através de uma seringa de 20 ml ou de 5 ml cortada ao meio. Para um tucano, pode-se cortar a embalagem da fluidoterapia no topo, criando-se dessa forma uma máscara.

Pode ocorrer algumas vezes de o animal não aceitar a máscara, pois ficam assustados e tiram assim o rosto. A máscara pode causar estresse para o animal.

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Colar Elizabetano

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O colar elizabetano pode ser usado para fazer a oxigenoterapia no paciente, colocando um filme plástico para fechar a parte da frente do colar, não deixando dessa forma o oxigênio sair. Porém, é importante lembrar que o filme plástico não deve ser fechado totalmente, devendo ter uma pequena abertura para a saída do dióxido de carbono (CO2). É necessário ter a entrada da fonte de oxigênio para o paciente (3 a 5 litros/ minuto) e a fração inspirada de oxigênio é entre 60 a 80%. A desvantagem da utilização desse método, é que alguns animais também podem ficar estressados.

Tenda

A tenda é um recinto fechado, na qual o animal é colocado para fazer a oxigenoterapia. A tenda possui vários tamanhos, conseguindo dessa forma, usar em animais pequenos quanto grandes. Na tenda há a fonte para a entrada de oxigênio (4 a 7 litros/ minuto) e também para a saída do CO2. A fração inspirada do animal na tenda é de 40 a 50%.

Normalmente, essa tenda possui custo elevado e por isso a mesma pode ser feita de forma adaptada através de caixas de plástico transparente, fechando a mesma com filme plástico.

A tenda possui a vantagem de não causar tanto estresse para o animal, porém a desvantagem é que não se tem acesso direto ao paciente (por isso a tenda não é muito usada na emergência e sim depois que o animal está estabilizado, respirando bem, mas, ainda precisa receber oxigênio e ser monitorado) e também há uma menor fração inspirada.

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Oxigenação Nasal

A oxigenação nasal é feita através da colocação de um cateter na narina do animal. Para esse procedimento pode ser utilizado a sonda uretral, esofágica ou até mesmo o cateter de óculos. Deve-se lubrificar com gel de lidocaína para a colocação da sonda e após a colocação é importante suturar ou colar a sonda para que fique bem fixada e permanecendo assim no lugar correto. A outra extremidade da sonda é colocada à fonte de oxigênio, sendo esta de 1 a 7 litros / minuto. É importante sempre lembrar que deve ser colocado o colar elizabetano no animal, para impedir que o mesmo tire a sonda.

A desvantagem da oxigenação nasal é que em cães não é muito eficaz, pois o animal tende a respirar mais pela boa do que pelo nariz e nos gatos a eficácia é maior quando comparado aos cães, porém os gatos não aceitam a sonda por muito tempo.

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Intubação

A intubação é um dos melhores métodos de oxigenação, pois a fração inspirada de oxigênio é próxima de 100% e é realizada em animais inconscientes. Para a intubação é utilizado: o tubo endotraqueal (sendo este de tamanho de acordo com o tamanho do animal), o laringoscópio (para ajudar na visualização e empurrar a epiglote) e seringa (para inflar o cuff).

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Pode ocorrer de não se conseguir intubar o animal, devido a uma fratura ou edema de glote, lacerações ou avulsão dos condutos respiratórios superiores, por exemplo. Nesses casos há alternativas que podem ser usadas para então fazer a oxigenoterapia no paciente, como a Punção Cricotireoide, Cricotiroidostomia e traqueostomia:

  • Punção cricotireóide

A punção cricotireóide é utilizada em pacientes críticos quando não se consegue fazer a intubação. Para a punção é usado um cateter venoso de grande calibre como o 16G.

Deve-se localizar a membrana cricóide, realizando em seguida uma mini dissecção na pele, e então introduzir o cateter em um ângulo de 90º na traquéia. O cateter é introduzido juntamente com o mandril até o final e só depois é que o mandril é retirado. Para garantir que o cateter esteja na traquéia deve-se utilizar uma seringa para fazer a aspiração, onde o conteúdo dessa aspiração deve ser ar e não deve ter pressão negativa na seringa. A colocação do cateter deve ser feita de forma rápida, não devendo levar mais que dez segundos e em seguida a colocação, acoplar o oxigênio (3 a 5 litros) e ventilar o animal.

A punção cricotireóide deve ser utilizada somente para a emergência e estabilização imediata do paciente ou enquanto os materiais da cricotiroidostomia (acesso e colocação de tubo orotraqueal) ou traqueostomia estão sendo providenciados, ou seja, a punção cricotireóide é um procedimento temporário, no máximo de 5 a 10 minutos, pois esta não promove um fluxo de oxigênio suficiente para o animal.

  • Cricotiroidostomia

A cricotiroidostomia é o acesso à traquéia através do bisturi e colocação do tubo endotraqueal. É uma técnica mais rápida, simples e eficiente e causa menos sangramento, quando comparada a traqueostomia.

Para esse procedimento o animal deve estar em decúbito dorsal, com o pescoço estendido. Deve-se fazer uma incisão na pele e membrana com o bisturi para se ter acesso a traquéia. Algumas vezes, após a incisão, é necessário dar uma girada no bisturi para aumentar um pouco essa incisão e então se deve fazer a colocação do tubo endotraqueal e em seguida acoplar o adaptador e colocar o animal no oxigênio. A cricotiroidostomia promove grande volume de oxigênio para o animal.

A cricotiroidostomia é contraindicada em pacientes com fratura de cartilagem laríngea ou em animais muito pequenos.

  • Traqueostomia

A traqueostomia é o procedimento mais realizado na medicina veterinária para abordagem das vias aéreas em pacientes críticos quando a intubação orotraqueal não é possível. Para a traqueostomia, o animal deve estar em decúbito dorsal. O cirurgião, com uma das mãos deve sentir e prender a traquéia com a mão para fazer a incisão. A incisão deve ser feita na linha média ventral da cartilagem cricóide. A incisão da traqueostomia é maior, quando comparada a cricotiroidostomia.
Após a incisão, é necessário divulcionar/afastar os músculos esternoídeos para conseguir ter acesso à traquéia. Com a visualização da traquéia adequada deve-se segurar a traquéia para que se consiga uma melhor estabilização e também separar melhor a traquéia do esôfago e as outras estruturas anatômicas próximas. A incisão na traquéia deve ser feita no ligamento anular, entre o 3º e 4º anel traqueal ou entre o 4º e 5º anel traqueal e então colocar o tubo endotraqueal e depois acoplar o tubo no oxigênio.

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  • É importante lembrar que como é uma emergência, normalmente não se consegue fazer uma antissepsia correta. Todos esses procedimentos devem ser feitos da forma mais rápida possível. Se por acaso ocorrer uma infecção, a mesma vai ser tratada depois. A prioridade é oxigenar o paciente.

    Para ver a técnica cirúrgica completa da traqueostomia acesse esse post: http://www.resumaodeveterinaria.com.br/cirurgias-do-trato-respiratorio/

ESTABILIZAÇÃO DO TÓRAX

Após o manejo das vias áreas do paciente é necessário estabilizar o tórax do animal, pois nada adianta ofertar oxigênio se o animal não está conseguindo expandir o tórax adequadamente e consequentemente não mandando esse oxigênio para o corpo.

Se houver fratura de costela ou tórax instável (duas ou mais costelas adjacentes fraturadas) deve-se posicionar o paciente em decúbito ipsilateral á lesão até a sua estabilização.

Quando há tórax instável, ocorre o movimento paradoxal, isto é, quando o animal inspira a caixa torácica espande, porém, a porção fraturada não espande juntamente com o tórax e sim retrai, ou seja, a parte fraturada fica com o movimento oposto ao da caixa torácica e com isso a parte do pulmão da região fraturada não consegue eliminar o CO2, sendo necessário corrigir isso o mais rápido possível.

Então em um animal que esteja apresentando tórax instável, deve-se primeiramente colocar ele em decúbito ipsilateral e quando o mesmo estiver estabilizado e respirando um pouco melhor, é que se vai radiografar e estabilizar o tórax.

IMPORTANTE: É importante lembrar que animais com fratura de costela não podem ficar em decúbito dorsal para fazer a radiografia, o raio-x é feito em decúbito dorso ventral.

Há duas formas para se estabilizar o tórax: fechada e aberta.

  • Fechada

A forma fechada normalmente é usada de forma provisória até se conseguir entrar em cirurgia com o animal para corrigir a fratura da costela. Porém, em alguns casos onde a fratura de costela for simples e no raio-x o animal não apresentar lesões graves, a estabilização fechada pode ser usada como tratamento definitivo. O raio-x é de extrema importância para avaliar se há lesão visceral. Se houver lesão visceral e fratura de costela é indicada fazer cirurgia.

Para a estabilização de tórax, na forma fechada é usado a agulha 5x8 (que é uma agulha curva). Então se deve entrar com a agulha de forma percutânea, envolvendo as costelas fraturadas e trazendo as costelas para o seu local correto. Com isso, é necessário fixar em uma tala para deixar imóvel a fratura e fazer os nós da sutura passando e envolvendo a tala.

Com isso, a tala para a costela pode ser adaptada, podendo ser feita de acrílico (massa de fixador externo), palitos de sorvete (se for uma ou duas costelas), tala de madeira ou até mesmo plástico do galão d’água e frasco de soro. É importante lembrar que se a tala for feita de acrílico deve-se moldar o acrílico no tórax do animal. Além disso, para a fratura ficar imóvel (não importando o tipo de tala que for feito) a tala deve “pegar” dois pontos acima e dois pontos abaixo da fratura. Com isso é importante medir esses pontos acima e abaixo da fratura, para ver o local correto para se fazer os furos na tala, onde a agulha e fio irão passar para fazer os nós e então fixar a tala ao tórax.

É importante lembrar que apesar de ser emergência, o animal pode ser anestesiado para o procedimento, pelo menos uma anestesia local.

  • Aberta

A forma aberta de estabilização do tórax é uma toracotomia, ou seja, abertura e fechamento do tórax. Para a estabilização do tórax em casos de fratura de costela, deve ser colocado um pino intramedular na costela e então reduzir a fratura e fechar a cavidade.

FERIDAS PERFURANTES NO TÓRAX

As feridas perfurantes no tórax como as causadas por arma de fogo, empalamento, lâminas e mordeduras são consideradas emergência. Essas lesões, além da lesão costal, podem causar perfuração de vísceras, comprometer o espaço pleural e desestabilizar a volemia do animal.

Se as feridas perfurantes no tórax estiverem abertas deve-se fechar/tampar com compressa umedecida com solução estéril, se possível morna, ou também fechar através da bandagem costal. É importante evitar a gaze, pois pode ocorrer de a gaze cair na cavidade.

As feridas perfurantes no tórax podem causar comprometimento do espaço pleural e com isso provocar pneumotórax (acúmulo de ar ou gás no espaço pleural), hemotórax (acúmulo de sangue no espaço pleural) ou hidrotórax (acúmulo de líquido aquoso na cavidade pleural) onde em ambos os casos deve-se fazer a drenagem desse conteúdo, ou seja, fazer uma toracocentese.

  • Toracocentese - A toracocentese é a drenagem da cavidade pleural, podendo ser líquido ou ar. Deve ser feita entre o 8º ao 10º espaço intercostal, mais ou menos no meio do tórax (linha mediana do tórax). O cateter deve entrar em mais ou menos em 45º graus, pois se entrar em 90º vai acertar o pulmão do animal. Então, o cateter deve ser conectado a torneira de três vias e seringa e com isso vai se puxar todo o ar, até estabelecer novamente a pressão negativa (quando fica mais difícil de puxar o êmbolo da seringa). Se por acaso com o cateter, não vier nada, como em casos onde há piotórax (que é difícil sair com o cateter) é necessário usar um dreno, porém antes sempre se deve tentar com um cateter para depois tentar com o dreno. Então se for um piotórax (acúmulo de pus na cavidade pleural), deve-se usar o dreno, onde dependendo do caso, pode usar também uma sonda uretral. Na ponta do dreno/sonda, devem-se fazer buracos pequenos para evitar que o dreno fique entupido. É necessário fazer uma pequena incisão na pele com o bisturi e com auxílio de uma pinça deve-se adentrar no tórax pelo espaço subcutâneo, e então duas costelas para frente da incisão feita, deve-se entrar no tórax em estocada. Pode-se entrar no tórax primeiro com a pinça e depois colocar o dreno na abertura criada pela pinça, ou então entrar com a pinça e o dreno juntos. Após a punção deve-se fazer uma lavagem com ringuer com lactato (mais ou menos 20ml/kg), até o líquido sair bem claro.

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Se a ferida perfurante for por empalamento não se deve remover o objeto perfurante enquanto o animal não estiver estabilizado. E quando for retirar o objeto, o mesmo deve ser removido no centro cirúrgico. Para a remoção do objeto na maioria das vezes é melhor abrir a ferida para daí retirar.

  • IMPORTANTE:
    • É importante assegurar o desempenho cardíaco através da hidratação e reposição de volume;
    • Para o controle das hemorragias: manter a compressão das feridas sangrantes com gaze/compressa estéril, podendo até mesmo usar bandagens, durante 5 a 7 minutos;
    • O garrote só deve ser feito em tecidos que já estejam desvitalizados e serão amputados;
    • Em casos onde a hemorragia não pode ser controlada – Ligadura vascular.

TERAPIA DE FLUÍDOS

Em um animal na emergência deve-se conseguir assegurar um bom desempenho cardíaco, hidratando os animais e repondo volume que o animal tenha perdido. Para isso, normalmente é usado a fluidoterapia, sendo que em alguns casos é necessário até mesmo fazer transfusão sanguínea.

Para fazer a fluidoterapia na emergência é utilizada uma dose de emergência, onde nos cães é de 80 a 90 ml/kg/hora e em gatos de 40 a 60 ml/kg/hora. As veias mais utilizadas para a administração da fluidoterapia nos cães são a veia cefálica e a veia safena e nos gatos a veia cefálica e a veia femoral. Porém dependendo do caso, pode-se utilizar a veia jugular (tanto em cães como em gatos), pois, como a jugular é de grande calibre, consegue-se ter um fluxo bem grande, e por isso é mais utilizada se o animal estiver bastante desidratado e em choque.

Com isso, existem técnicas que facilitam e ajudam na hora da emergência para conseguir pegar a veia do animal para assim administrar a fluidoterapia e medicamentos necessários, onde a mais utilizada é a técnica aberta de cateterização:

  • A técnica aberta de cateterização consiste na abertura da pele do animal com auxílio do bisturi, para conseguir se enxergar a veia e então fazer a colocação do cateter para administrar a fluidoterapia e medicamentos necessários. Após o cateter colocado, a pele deve ser suturada. É importante lembrar que se deve fazer uma antissepsia e um anestésico local antes do procedimento.

Os líquidos utilizados na fluidoterapia são classificados de acordo com o tamanho molecular e permeabilidade capilar, osmolaridade ou tonicidade, e função pretendida. De acordo com o tamanho molecular e permeabilidade capilar as soluções podem ser classificadas em colóides ou cristalóides. As Cristalóides são as Soluções Isotônicas (Ringuer Lactato e Solução Fisiológica), Hipotônicas (Soro Glicosado 5%), e Hipertônicas (Salina Hipertônica). Já os Colóides podem ser os Naturais (sangue, plasma e albumina) e os Sintéticos (Gelatinas, Dextran e Hidroxielamido).

O objetivo da fluidoterapia é hidratar e repor volume que o animal tenha perdido e para restabelecer o estado de hidratação e para isso deve-se fazer o cálculo:

  • Necessidade diária de manutenção + perdas estimadas + correção da desidratação.

É muito importante durante a administração da fluidoterapia, sempre avaliar o paciente clinicamente, observando e analisando mucosa, TPC, respiração, freqüência cardíaca e pulso. Se for possível fazer hemograma para avaliar os valores de hematócrito e proteínas totais. Pois se o hematócrito do animal estiver abaixo de 25% e as proteínas totais abaixo de 4g/dL, deve-se associar colóides (proporcção colóide – cristalóide 1:3) ou então fazer uma transfusão sanguínea. É importante também avaliar a produção de urina do animal (valor de produção de urina normal é de 1 a 2ml/Kg/hr), pois pode ser necessário sondar o paciente.

Se a fluidoterapia for feita com soluções isotônicas, deve-se lembrar que estas possuem um baixo peso molecular e por isso 4 horas depois da administração, a solução já não está mais nos vasos sanguíneos, dessa forma, em um animal com perda de sangue e em choque, é necessário associar soluções hipertônicas, pois a solução hipertônica, mantêm por mais tempo a solução nos vasos, sendo utilizado a dose de 4 a 5 mL/Kg em dose única nos cães e 2 mL/Kg em dose única nos gatos, sendo que a administração da solução hipertônica deve ser feita de forma bem lenta em um tempo de 2 a 5 minutos. É importante lembrar também que essa associação não pode ser feita em animais desidratados, pois vai piorar a desidratação do animal.

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