Voltar

Abordagem do equino com cólica

Lara Soffa Por Lara Soffa em

A abordagem do paciente são os primeiros procedimentos que devem ser realizados.

Síndrome cólica

É um conjunto de alterações que desequilibram todo o paciente, portanto, cada caso de cólica tem seu tratamento específico, pois em cada caso os sinais clínicos podem ser diferentes. É a patologia que mais causa a morte dos equinos. A maioria das cólicas está relacionada diretamente com o manejo alimentar (qualidade da fibra, do concentrado, da água), porém os equinos são os mais predispostos a esta síndrome devido a sua anatomia intestinal.

Para o diagnóstico da síndrome cólica é muito importante avaliar bem o quadro do paciente, os sinais clínicos apresentados para excluir outras patologias e chegar no diagnóstico correto de cólica e ainda diferenciar qual é o tipo de cólica e qual foi a causa.

Outro ponto importante é conhecer muito bem a anatomia topográfica do trato gastrointestinal dos equinos, pois problemas gastroentéricos em equinos leva a óbito rapidamente. Então é importante o conhecimento da anatomia, para saber a localização espacial (onde está cada órgão do animal), realizar e compreender a auscultação abdominal (relacionando com os sinais clínicos), para realizar uma correta palpação transretal (saber o que palpar, onde palpar e quais as alterações), realizar uma paracentese abdominal no local correto e para quando necessário realizar uma laparotomia.

Localização espacial

O estômago localiza-se do lado esquerdo do animal, suporta de 15 a 18 litros (no animal adulto), se encontra protegido pelos arcos costais, portanto não é possível visualizar quando o estômago está dilatado, mas quando ocorre um patologia gástrica que leva a parada e dilatação do estômago, essa parada do estômago inibe o reflexo gastro-cólico, fazendo com que o cólon também pare, onde começa a acumular gases e este dilata e é possível visualizar esta dilatação do cólon pois altera a silhueta abdominal do animal.
Os equinos não tem o reflexo do vômito, e o ângulo e a musculatura da cárdia impedem que o animal vomite, porém os equinos podem regurgitar, ou seja, quando há excesso de líquido parado no estômago, que lava a uma dilatação gástrica, este líquido pode subir pelo esôfago e sair pela boca e narinas, porém devido a força da musculatura da cárdia, pode ocorrer do estômago dilatar muito, ficar muito repleto de líquido, e a cárdia não abrir e então ocorre uma ruptura gástrica.
O piloro aponta para o lado direito do animal e nele se conecta o duodeno.
O duodeno sai do estômago do lado direito e vai caudalmente fixo na parede torácica, e quando chega nas últimas costelas, se vira e vai cranialmente do lado esquerdo, após se torna solto da parede torácica, e é nesse ponto que passa a ser o jejuno.
Após o jejuno vem o íleo, sua musculatura é mais espessa que do jejuno, após encontra-se a válvula íleo-cecal, que é a transição do íleo para o ceco.
Após esta válvula, encontra-se o ceco, a inserção do íleo no ceco é em sua porção mediana (no meio do ceco), pois o ceco entra-se encostado na parede abdominal e do lado direito, é o principal responsável pela fermentação.
Depois vem a válvula ceco-cólica que fica entre a junção de ceco e cólon. Após esta válvula, vem o cólon maior, que é dividido em cólon maior dorsal e ventral, o cólon ventral tem maior função fermentativa, por isso possui várias saculações e tem maior capacidade de distensão, já o cólon dorsal tem maior função de absorção de água, e é mais liso, entre estas duas porções do cólon (ventral e dorsal), há o mesocólon que liga estas porções.
Então, após a válvula ceco-cólica, vem o cólon ventral direito, após este segmento se dobra, e nesta dobra é a flexura esternal, esta flexura é a primeira flexura não anatômica, ou seja, é só de acomodação do órgão dentro da cavidade. Após a flexura esternal, vem o cólon ventral esquerdo, e este segmento se dobra, e nesta dobra é a flexura pélvica, esta flexura é a primeira flexura anatômica, ou seja, mesmo fora da cavidade o órgão tem esta dobra, além disso, este é o primeiro ponto de estenose do cólon maior, e é neste ponto que o cólon passa de ventral para dorsal e seu calibre diminui. Após a flexura pélvica vem o cólon dorsal esquerdo, este se dobra, e nesta dobra é a flexura diafragmática que é a segunda flexura não anatômica. Após vem o cólon dorsal direito, e depois vem uma segunda flexura anatômica, ou seja, é o segundo ponto de estenose do cólon maior, este ponto é o cólon transverso, que é o ponto de transição entre o cólon maior e cólon menor, e é onde há diminuição do calibre.
Após o cólon transverso, vem o cólon menor, e após reto e ânus, é importante a avaliação da motilidade na porção de transição do cólon menor para o reto, pois o cólon menor se encontra solto na cavidade e o reto se encontra preso na parede.

O duodeno possui e o jejuno possuem o mesentério, que seguram os dois dentro da cavidade, o mesentério possui uma raiz mesentérica que é o ponto de onde sai todo o mesentério. Já para ceco, cólon maior e cólon menor, há o mesocólon que segura estes na cavidade, e a raiz mesocólica se encontra presa na base da coluna.

Então a sequência dos segmentos do trato gastro intestinal é: estômago (cárdia e piloro), duodeno, jejuno, íleo, válvula íleo-cecal, ceco, válvula ceco-cólica, cólon ventral direito, flexura esternal, cólon ventral esquerdo, flexura pélvica, cólon dorsal esquerdo, flexura diafragmática, cólon dorsal direito, cólon transverso, cólon menor, reto, ânus.

Para melhor compreensão acesse o vídeo

Auscultação abdominal

Para a correta auscultação do animal é preciso conhecer bem a anatomia.
Do lado direito do animal é possível auscultar o ceco, cólon ventral direito, válvula íleo-cecal e válvula ceco-cólica.

Alguns pontos de auscultação:

Fossa paralombar direita (flanco direito): nessa região é possível auscultar a base do ceco, onde encontra-se as válvulas íleo-cecal e ceco-cólica. Na ausculta da válvula íleo-cecal, vai indicar se o intestino delgado está movimentando, nesta, ausculta a descarga íleo-cecal, que faz um barulho de água caindo dentro de água, onde o normal é auscultar 2 a 3 descargas em 5 minutos.
Nesta região também é possível auscultar o movimento cecal, e a válvula ceco-cólica, que faz um som de movimento ruminal.

Baixo flanco direito (região ventral do flanco direito): nesta região é possível auscultar o cólon ventral direito, para saber se a porção inicial do cólon maior está movimentando.

Médio flanco esquerdo: nesta região ausculta-se a flexura pélvica, um pouco mais ventral a flexura, é possível auscultar o cólon ventral esquerdo, e um pouco mais dorsal ausculta o cólon dorsal esquerdo, porém normalmente é difícil diferenciar os dois cólon e ausculta-se os dois juntos (cólon maior), que tem um som de borborigmos.

Palpação transretal

Para a realização da palpação, o animal é dividido em 4 quadrantes.

Lado direito porção dorsal: é possível palpar duodeno e ceco.

Lado direito porção ventral: é possível palpar ceco e cólon menor.

Lado esquerdo porção dorsal: é possível palpar baço (se a borda estiver muito arredondada pode ser por ingurgitamento por esplenomegalia), artérias mesentéricas bem no meio da coluna (deve-se avaliar pulsação) e rim esquerdo (próximo ao baço).

Lado esquerdo porção ventral: é possível palpar flexura pélvica e cólon menor.

Acesse para ver as estruturas palpáveis

A palpação transretal é um método de diagnóstico, não terapêutico, e não deve ser o único método de diagnóstico. Deve ser bem rápido para não lesionar o animal (durar de 2 a 4 minutos).
Somente deve ser realizada se o animal estiver calmo e bem contido.
Deve-se utilizar luvas de palpação transretal para equinos (que são mais finas), também deve-se utilizar bastante lubrificante para não lesionar o reto do animal.
As estruturas que podem ser palpadas são: flexura pélvica, baço, rim, ceco, cólon menor e duodeno.
Sempre antes da palpação, perguntar ao proprietário se o animal já foi palpado, pois este pode ter uma laceração retal por palpação, que agrava ainda mais o quadro, levando ao óbito.

A palpação transretal é realizada para avaliar as vísceras, e além disso, pode avaliar se há presença de muco no reto. Quando há presença de muco é chamado de prova da luva positiva ou muco positivo, que ocorre em quadros obstrutivos de intestino grosso, como em uma compactação de cólon maior, nestes casos, quanto maior o tempo de obstrução, maior a quantidade de muco.

Durante a palpação também é possível avaliar as fezes do animal, onde o normal, são fezes verdes, brilhantes, com pequenas partículas de fibra (se houver partículas grandes de fibra, pode ser por problema de dentição) e pedaços redondos. Fezes que se partem facilmente, e que não são brilhosas, é porque estão muito ressecadas, que pode ocorrer quando o animal não está tendo acesso a água. Fezes mais escuras, podem ser por presença de sangue oculto, ou seja, há um sangramento em alguma porção mais cranial do TGI. Fezes com sangue vivo ocorre devido a um sangramento em uma porção mais caudal do TGI, como por uma enterocolite por Salmonella. Fezes pastosas "de vaca" pode ser não patológico, que ocorre quando o animal muda para um alimento com maior quantidade de água (de feno para pasto), e por isso suas fezes se tornarão mais úmidas, e pode ocorrer em casos patológicos, onde há algum quadro infeccioso envolvido e além das fezes mais moles, elas terão cheiro muito ruim.

Paracentese Abdominal

Deve-se conter bem o animal para realizar a paracentese. Fazer uma tricotomia do local, e antissepsia cirúrgica.
O local onde é feito a paracentese é entre a cartilagem xifoide e a cicatriz umbilical, entrando no ponto mais ventral (molha o abdome do animal, e onde pingar é o ponto mais ventral).

Há duas técnicas:

  • Técnica com a cânula: antes de introduzir a cânula deve-se fazer uma pequena incisão de pele, e para isso é necessário um botão anestésico, por isso causa mais sofrimento ao animal.
  • Técnica com a agulha: entra direto com a agulha 40x12 reta (em 90°) até começar a gotejar o líquido peritoneal, causa menos sofrimento ao animal por isso é a mais utilizada. Se o animal tem uma camada de gordura muito espessa pode ser que não seja possível realizar a paracentese. Sempre para o procedimento, utilizar vários tubos de coleta, pois pode ocorrer de sangrar a parede abdominal, ou seja, pode gotejar sangue mas que não está vindo da cavidade abdominal, então este deve ser descartado para não obter um diagnóstico errado do líquido peritoneal.

Características do líquido peritoneal:

  • Líquido normal: é de coloração amarelo palha, transparente, translúcido e sem cheiro.
  • Líquido mais turvo: ocorre quando há aumento de celularidade, por quadros inflamatórios (no líquido terá células inflamatórias) ou infecciosos (no líquido terá bactérias sendo fagocitadas).
  • Líquido mais escurecido: Ocorre quando há um grave comprometimento de alça intestinal, este tem cheiro pútrido, com conteúdo intestinal.
  • Líquido esverdeado: ocorre se na hora de introduzir a agulha acertar uma alça intestinal (enteropunção) que pode ocorrer em quadros de repleção de intestino delgado, ou quando o animal está com uma peritonite muito grave. Para diferenciar as duas causas deve-se avaliar bem o quadro clínico do animal.

Avaliação do quadro

Atitude do paciente

Primeiramente deve-se analisar se foi realizado medicação prévia, qual medicação foi usada, se esta medicação usada fez efeito, pois o uso de medicação pode mascarar os sintomas e o quadro clínico do animal. Verificar quando começou os episódios de dor, como eles começaram e como são (sinais apresentados), se sempre há esses quadros dolorosos, se a dor é constante ou intermitente.
A atitude do animal é o que mais diz como esse animal está, e em caso de dor na cólica, o comportamento é bastante variável, o animal cava, deita toda hora, rola, olha para o flanco, fica em posição de urinar (expõe o pênis, levanta a cauda, mas não urina). Também pode se mutilar, comer a cama (maravalha), ficar deitando e levantando. Deve-se tentar impedir que o animal role, pois pode causar lesões e agravar mais o quadro.

Parâmetros

Frequência cardíaca: normal é de 28 a 40. Alteração na frequência cardíaca é o principal sinal de quadro doloroso ou de quanto está o desequilíbrio hídrico do animal (desidratação, causa diminuição do retorno venoso que reduz o débito cardíaco e para manter o débito cardíaco, a frequência cardíaca aumenta). Quando a frequência cardíaca está muito aumentada (mais de 100) e já há uma suspeita de cólica, deve-se ir direto para cirurgia.

Frequência respiratória: normal é de 8 a 16. Alteração ocorre devido a quadros dolorosos, desequilíbrio hídrico ou eletrolítico (ácido-básico).

Coloração das mucosas: é avaliado a coloração e o fundo dessa mucosa (se é branco ou amarelado). As mucosas avaliadas são muscosa oral, ocular, nasal e vaginal. Pode ser hiperêmica (avermelhada), congesta (avermelhada com ingurgitamento dos vasos), com petéquias, com halos toxêmicos (halos em cima dos incisivos) ou cianóticas.

Grau de desidratação: é fundamental a avaliação clínica (parâmetros fisiológicos como frequência cardíaca, frequência respiratória, turmor de pele, ingurgitamento da jugular, umidade de mucosa) associada a avaliação laboratorial (hemograma, avaliando principalmente proteínas plasmáticas, hematócrito e plaquetas).

Contenção para avaliação do animal

Contenção química: pode mascarar o quadro do paciente, pois se usado um sedativo como um alfa-2 agonista, este também tem ação analgésica, então vai mudar os parâmetros do animal.

Contenção física: é esta que deve ser feita. A contenção nos equinos não é imobilização do animal, e sim restrição de movimentos, utilizando tronco de contenção (desde que não coloque em risco a vida do paciente, ou seja, se o animal começar a se jogar dentro do tronco pode se machucar e neste caso não deve ser utilizado), pito (ou cachimbo).

Controle da dor

Vias de acesso rápidas: jugular (mais rápida, mais fácil e a mais utilizada), torácica lateral (localizada no rumo da ponta do cotovelo), cefálica, safena.
Antes de administrar a medicação, deve- fazer a sondagem nasogástrica do animal para ver se não é alguma patologia de estômago como a sobrecarga gástrica primária, pois neste caso, na maioria das vezes a sondagem já cessa a dor e não é preciso usar analgésicos (nestes casos de sobrecarga gástrica deve-se tomar cuidado com melhora súbita, pois pode ser por uma ruptura gástrica). Na sondagem pode sair um conteúdo verde compactado (compactação por fibra de baixa qualidade), ou um conteúdo amarelado com cheiro de fezes (por refluxo entero-gástrico), e pode ainda sair vermes originados do intestino por causa do refluxo entero-gástrico como o Parascaris equorum. Também pode-se fazer tiflocentese (punção cecal), em casos de emergência pré-operatória para tentar aliviar a dor do animal.

Se após realizar a sondagem a dor persistir, utiliza-se medicamentos analgésicos.
Primeiro deve-se utilizar medicamentos de ação rápida e de curta duração para ver se o animal terá melhora. Pode utilizar AINE como dipirona 40mg/kg tem ação de 2 a 4 horas, flunixin meglumine (banamine) 1,1mg/kg, fenilbutazona 4,4mg/kg ou cetoprofeno.
O banamine, fenilbutazona e cetoprofeno tem um tempo de ação maior, dura até 24 horas, portanto, pode levar a um agravamento do quadro, pois se for um quadro leve, a lesão pode evoluir e o analgésico vai mascarar a dor e dificultar o diagnóstico. Mas se o diagnóstico já estiver confirmado pode utilizar analgésicos mais fortes de longa ação.

Se com estes medicamentos ainda não melhorar utiliza-se medicações mais fortes como alfa-2 agonistas (detomidina, xilazina), dentre estes a detomidina é melhor pois não causa tanta ataxia como a xilazina, estes são tranquilizantes, relaxantes musculares, e têm ação analgésica visceral, porém podem reduzir a motilidade quando utilizados várias doses sequencialmente. Também pode utilizar opioides como butorfanol ou morfina, porém a morfina apenas em último caso, pois excita o animal e reduz a motilidade. Ou pode associar as duas medicações, um alfa-2 agonista e um opioide, assim potencializa o efeito analgésico e diminui os efeitos colaterais. Tanto alfa-2 agonista, quanto opioides só devem ser usados em casos muito graves, e em animais que já estejam encaminhando para um procedimento cirúrgico.

Se dentro de duas horas após o início do atendimento não houve melhora no quadro clínico, deve encaminhar o animal para cirurgia, pois se demorar muito o quadro pode piorar e não ter mais tempo para realizar cirurgia. Laparotomia exploratória pode ser realizada como método diagnóstico, neste procedimento mesmo que o animal não tenha nada, é recomendado retirar todo o conteúdo que estiver presente nas alças intestinais, pois a manipulação das alças durante o procedimento causa uma reação inflamatória que gera dor, e esta reduz a motilidade, onde no pós-operatório se estiver conteúdo dentro do intestino e com a motilidade reduzida ou ausente, este conteúdo pode fermentar, causando distensão e timpanismo de intestino, sendo necessário reoperar o animal.
Em casos de compactação de cólon, onde na palpação percebeu-se que o cólon maior está compactado, bem endurecido pode fazer lubrificação.

Se ao usar apenas dipirona que é um AINE de curta duração, o animal melhorou, deve-se avaliar mais o quadro do animal para chegar ao diagnóstico.

Hidratação

É muito importante hidratar o animal que está desidratado, e para isso é utilizado fluidoterapia. Sempre escolhendo a fluido ideal para cada paciente, para que este tenha uma melhor recuperação e seu quadro não fique mais grave.

(Ler post de fluidoterapia)!!

Endotoxemia

Em um quadro de síndrome cólica pode ocorrer uma endotoxemia, devido a morte das bactérias intestinais. A endotoxemia é muito grave nos equinos, pois pode levar a laminite.
A morte das bactérias gram negativas liberam alguns complexos (partículas) que causam uma destruição orgânica do animal, como alteração da agregação plaquetária, febre, promove trombose, causa uma vasodilatação sistêmica que leva a diminuição da pressão arterial, diminuindo a perfusão tecidual, e nos pulmões causa aumento da resistência vascular dificultando a troca gasosa.

O tratamento para endotoxemia é fluidoterapia (para aumentar a excreção das partículas), administração de heparina, ácido acetilsalicílico (para diminuir a agregação plaquetária e não causar trombos que causam laminite), AINE (flunixin meglumine tem ação anti-endotoxêmica em doses mais baixas e fracionadas 0,25mg/kg).

Restauração da motilidade

A síndrome cólica possui um ciclo, que é chamado de ciclo da cólica que gera cólica: o animal tem uma lesão primária, que leva a redução da motilidade do intestino delgado, que leva a acúmulo de líquido no intestino delgado e acúmulo de gás no intestino grosso, que causa dilatação do intestino, gerando dor, a dor leva a diminuição da motilidade, que leva a mais acúmulo de líquido e gás, causando distensão das alças intestinais, e o ciclo continua. Por isso o tratamento de cólica é tão importante, pois o animal pode morrer rapidamente.

Laxantes e Procinéticos

Os laxantes criam um meio para que talvez a motilidade aumente, já os procinéticos estimulam diretamente a motilidade.

Procinéticos: não devem ser utilizados clinicamente, pois se houver uma obstrução intestinal, pode levar a uma ruptura de alça ou a uma intussuscepção, pois estes estimulam diretamente o aumento da motilidade. Podem ser utilizados após uma cirúrgia de cólica, onde há certeza que não tem obstrução.

Laxantes:

  • De volume: metilcelulose e carboximetilcelulose. Reduzem a absorção intestinal de água.
  • Salino: sulfato de magnésio. É osmótico, ou seja, puxa a água para dentro da alça intestinal.
  • Surfactante: DDS (Dioctil Sulfossoccinato de Sódio). Diminui a tensão da ingesta e penetra na massa compactada, facilitando a descompactação.
  • Emoliente: vaselina, glicerina, óleo mineral. Lubrificam a parede, ajudando na descompactação. A vaselina pode ser usada como um marcador de obstrução, pois se não for eliminada em no máximo 12 horas, é indicado cirurgia.
  • Irritante ou de contato: causa um processo inflamatório na mucosa para aumentar a secreção e motilidade, devido a esse processo inflamatório pode predispor o animal a uma salmonelose. Este NÃO USA.

Movimentação do animal

Quando o animal está com a síndrome cólica, deve movimentá-lo, andar com ele, para estimular a motilidade. Não pode correr, pois quando o animal corre, o sangue vai mais para os músculos, e fica pouco no intestino, diminuindo a motilidade, agravando mais a cólica.

Voltar