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Abordagem do paciente lacerado

Jéssica Cristine Por Jéssica Cristine em

As lacerações têm uma casuística significativamente grande em equinos, independente da categoria do animal. Apesar de ser uma situação comum na clínica de equinos, não há descrito técnicas e a abordagem do animal lacerado, sendo o principal erro a forma de abordagem do equino, pois ao sofrer um trauma ou laceração o animal pode ter uma reação violenta e agravar o caso se não houver uma contenção adequada. Além disso, a limpeza inadequada dos ferimentos é um problema no manejo nesses animais.

Pode ocorrer deiscência de sutura em equinos devido ao tempo de evolução do caso, tensão da sutura, ausência de tecido subcutâneo, etc. É comum ouvir que o equino tem a "carne podre" devido a falhas na sutura, porém isso deve-se a processos infecciosos que ocorrem pela falta de esterilização dos equipamentos, falta de antibioticoterapia adequada e falta de limpeza.

Fases da cicatrização

1) Fase inflamatória: Nesta fase há um aumento da vascularização (o que causa os sinais da inflamação como calor, rubor, dor e edema), para direcionar células de defesa para proteger o organismo, pois houve uma ruptura da pele, que é a primeira barreira protetora do organismo. Nessa fase deve-se tomar cuidado com o uso de anti-inflamatórios, pois estes podem retardar a cicatrização, pois não terá a fase inflamatória. Para evitar uma inflamação exacerbada deve primeiramente realizar um procedimento cirúrgico adequado e controlar a dor com outros analgésicos, como opióides e alfa 2 agonistas. Os anti-inflamatórios devem ser utilizados com cautela para não impedir a inflamação, que é a primeira fase da cicatrização. Pode ser feito anti-inflamatório no animal logo após a cirurgia e depois avaliar se há realmente a necessidade de outra dose de anti-inflamatório.

2) Fase Proliferativa: nessa fase há a proliferação celular e formação de tecido de granulação.

3) Fase de maturação ou de retração tecidual: nessa fase o tecido de granulação fica mais plano e há uma reorganização celular no leito da ferida para preparar para a reepitelização. Nessa fase, com o leito preparado, pode realizar enxerto de pele com punch, onde retira-se fragmentos de pele do pescoço ou da costela e coloca no leito, acelerando o fechamento da ferida. Enquanto o tecido de granulação estiver mais alto do que as bordas da ferida, não haverá reepitelização.

Vale ressaltar que entre essas fases, há as chamadas fases de interseção, em que as três fases estão ocorrendo simultaneamente em áreas diferentes da ferida.

Tipos de cicatrização

Cicatrização é a recuperação de uma ferida com a formação de um tecido histologicamente diferente do que era antes da lesão. Já regeneração é a recuperação com a formação do mesmo tecido, ocorrendo somente no fígado e nos ossos.

Os tipos de cicatrização são:

  • Por primeira intenção: ocorrem em feridas que podem ser suturas para ocorrer a cicatrização, mantendo a integridade da pele.
  • Por segunda intenção: ocorre em feridas que houve perda tecidual, sendo necessário a fase de proliferação para cicatrizar.
  • Por terceira intenção: ocorrem em feridas que passam por processo infeccioso e inflamatório, com formação de tecido necrótico. Esse tecido deve ser retirado para ter cicatrização e a infecção deve ser tratada.

Comprometimento tecidual

  • Estágio I: há comprometimento da epiderme, sem perda de tecido. Ex: escarificação.
  • Estágio II: há perda tecidual, comprometimento de epiderme e derme e bordas da ferida.
  • Estágio III: há comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, mas sem atingir a fáscia muscular.
  • Estágio IV: há grande destruição tecidual, chegando a ocorrer lesão óssea ou muscular.

Abordagem do paciente

O primeiro passo na abordagem do paciente lacerado é a contenção adequada do animal para avaliar a ferida e adotar um tratamento correto. A contenção física não é indicado pois o animal está em estresse e pode ter uma reação agressiva, colocando em risco o médico veterinário e outros profissionais e até o próprio animal, pois em sua reação pode piorar a gravidade da ferida.

O ideal é realizar uma contenção química com fenotiazínicos (são tranquilizantes de ação central, mas em alguns casos o animal pode dar coices e excitar, tendo exposição peniano, por isso deve ser usado com cautela em garanhões. Ex: acepram), benzodiazepínicos (é um miorrelaxante, ex: diazepam e midazolam), alfa 2 agonistas (é sedativo, miorrelaxante e faz analgesia visceral. Ex: xilazina e detomidina) e opióides (analgésicos, ex: butorfanol).

A seguir estão alguns protocolos para tranquilizar o paciente:

  • Acepram 0,05 mg/kg + detomidina 0,01 mg/kg.
  • Acepram 0,05 mg/kg + xilazina 1 mg/kg.
  • Acepram 0,05 mg/kg + xilazina 0,5 mg/kg + diazepam 0,1 mg/kg.
  • Butorfanol 0,02 mg/kg + xilazina 0,5 mg/kg.

Vale ressaltar que após essa tranquilização, o animal ainda não está anestesiado e sente dor, esses protocolos são apenas para acalmar o equino e avaliar a lesão. Após deve realizar anestesia local com Lidocaína (7 mg/kg sem vasoconstritor ou 9 mg/kg com vasoconstritor).

Se o tecido estiver inflamado, deve fazer bloqueio perineural, pois a lidocaína não exerce seu efeito. O anestésico local tem que dissociar e liberar uma parte positiva, para fechar os canais de sódio e evitar a despolarização e o impulso nervoso. Se há inflamação, o tecido está mais ácido e o anestésico não dissocia-se, não exercendo o seu efeito.

Após a anestesia, a ferida deve ser bem lavada com degermante, clorexidine ou sabonete protex e fazer tricotomia ampla e bem feita do local. Os materiais de consumo (luvas, seringas e agulhas), bem como materiais cirúrgicos (fios de sutura, bisturi) devem ser de qualidade e não devem ser reaproveitados.

Lesões agudas:

São lesões com até 6 horas e que podem ser suturadas para tratamento por 1ª intenção. Após a ferida, de imediato deve levar o animal para um local seguro e limpo e lavar bem a ferida, mas essa limpeza não reduz o tempo de antissepsia.

Deve observar na ferida se há exposição óssea, se há musculatura (o músculo é uma fonte de vascularização, acelera a cicatrização) e se há edema. Se houver exposição óssea, deve ser feito a limpeza com a mesma eficiência mas tomando o cuidado para não esfregar e lesionar o periósteo. Em casos lesão no periósteo, pode ter proliferação óssea e formar um calo ósseo. Para impedir que isso ocorra, deve-se queimar o periósteo com iodo a 50% para impedir a proliferação. Já em casos com edema há retração tecidual e não é possível fazer a justaposição das bordas. A sutura deve ser feita de forma correta para reduzir a tensão.

Após a limpeza, deve ser feitos pontos de apoio nos vértices da ferida para orientar os outros pontos. A medida que vai suturando o perímetro da ferida, há divisão das forças de tensão sobre os pontos de apoio, permitindo realizar a justaposição das bordas. Assim, os pontos de apoio ficam frouxos, devem ser retirados e substituído por outro ponto em seu lugar. Os últimos pontos na porção ventral podem sem feitos em padrão simples interrompido para permitir a drenagem de líquido caso haja edema. Em alguns casos antes da sutura na pele deve ser feitos alguns pontos no subcutâneo para reduzir o espaço morto e evitar a formação de seroma.

Antes de realizar a sutura, deve ser feito anestesia local nas bordas da ferida. Para isso, entra com a agulha na ferida e anestesia em todo o perímetro do ferimento.
Também pode ser feito lidocaína em gel após a lavagem e antes da tricotomia, para evitar que os pelos caem sobre a ferida e para o animal não sentir a agulha entrar na pele para fazer os pontos.

No pós operatório deve ser feito antibiótico (ex: penicilina) e anti-inflamatório. Se não houver secreção pode passar só polvidine nos pontos.

Algumas observações importantes:

  • Em casos de lesão no chanfro do animal há exposição óssea por mais superficial que seja a lesão, pois essa região não possui muita musculatura. É uma lesão comum.
  • Lesão em região escápuloumeral é comum ter deiscência de sutura devido a movimentação.
  • Em casos de lesão profunda na musculatura há predisposição a tétano. Para evitar isso deve ser feito uma boa antissepsia e antibioticoterapia para combater a bactéria Clostridium e a formação de toxinas. Também deve lavar a ferida com permanganato de potássio ou água oxigenada para oxidar e evitar um ambiente anaeróbico que permita a produção de toxinas pelo Clostridium. Vale ressaltar que agentes oxidantes retardam a cicatrização pois desbrida a ferida e mata as células da lesão, então não pode ter o seu uso prolongado.
  • Em lesões na canela deve ser feito tala pois é uma região de muita movimentação e pode romper os pontos. A tala deve ser trocada a cada 48 horas.
  • Em casos de tendão e musculatura exposta, deve fazer curativo para fechar até a formação de tecido de granulação e limpar diariamente com água, sabão e polvidine.
  • Se tiver tecido de granulação exuberante, pode usar pomada com corticóide ou fazer desbridamento.
  • Em casos que o processo de reepitelização parou ou para acelerar esse processo, pode ser feito enxerto de pele com o punch. Para isso, retira pele da região do pescoço ou costela com punch número 8 e implanta o enxerto quando este parar de sangrar na lesão com punch número 6 para que não fique frouxo.
  • Em articulação, o processo de reepitelização é mais demorado porque tem movimentação, o que destrói a angiogênese e não há oxigenação para ter a proliferação de tecido diferenciado.
  • Em casos de lesões onde houve a perda dos tendões extensores, o animal não estende mais o membro e flexiona muito o casco, pisando sobre o membro e apoiando sobre o boleto.

Lesões crônicas

São aquelas que não é mais possível realizar o fechamento por primeira intenção e é necessário fazer o desbridamento para retirar tecido necrótico. Assim como nas lesões agudas, a limpeza com água e sabão deve ser feito adequadamente e após isso faz o desbridamento. Se tiver exposição óssea, de periósteo e tecido nobres deve ser feito curativo para proteger até que não haja mais essa exposição, após isso pode deixar aberto. O curativo deve ser feito com algodão hidrofílico para drenar e não pode usar gaze para não grudar na ferida. Para evitar o ressecamento do periósteo pode usar pomada Ganadol. Se a lesão ocorrer em local com muita movimentação, como o boleto, a borda da ferida pode ficar espessa e com fibrose.

Após debridar, para acelerar a cicatrização, pode ser feito pontos para aproximar a pele. Esses pontos irão abrir devido a tensão, mas quando isso acontecer as bordas da ferida já estarão mais próximas.

A limpeza deve ser feita duas vezes por dia, sem esfregar muito para não estimular o tecido de granulação e retardar a reepitelização.

Em casos de lesão por mordedura de cachorro deve-se ter cuidado com choque endotóxico. É necessário fazer a limpeza muito bem feita e entrar com antibioticoterapia intensa.

Em lesão no plexo digital plantar não há mais a irrigação do casco, levando a necrose. É necessário amputação do membro do animal.

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