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CIRURGIA INTESTINAL

Luciana Moura Campodonio Por Luciana Moura Campodonio em

O intestino é a parte final do aparelho digestório. É responsável pela absorção de nutrientes e água e pela excreção dos resíduos. O intestino se divide em intestino delgado e intestino grosso. O intestino delgado é composto pelo duodeno, jejuno e íleo, e o intestino grosso é composto pelo ceco, cólon (cólon descendente, cólon transverso e cólon ascendente) e reto.

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PRINCÍPIOS DA CIRURGIA INTESTINAL

A cirurgia intestinal é indicada na maioria das vezes para a obstrução gastrointestinal (por corpos estranhos principalmente), quando há trauma (perfuração e isquemia), mau posicionamento, infecção e procedimentos diagnósticos e de suporte (biópsia, cultura, citologia e tubos de alimentação).

Para o pré-cirúrgico da cirurgia intestinal, é de extrema importância corrigir ou melhorar os desequilíbrios eletrolíticos e no trans-operatório, deve ser mantido o volume circulatório e manter a correção eletrolítica do paciente.

Em cirurgias intestinais, quando há pacientes com perfuração, necrose tecidual, torção ou em cirurgias com duração de mais de 2 hrs, é necessário administrar a antibioticoterapia. Esta pode ser feita com uma associação de antibióticos, com base no quadro clínico do animal. Os antibióticos que podem ser utilizados são:

  • ceftriaxona 15-50 mg/kg/sid/bid
  • cefalotina 30 mg/kg/bid
  • cefazolina 20-30 mg/kg/tid
  • metronidazol 10-20 mg/kg/bid
  • enrofloxacina 5-10 mg/kg/sid

CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS

Na cirurgia intestinal deve-se:

  • Ter manuseio delicado;
  • Manter alças umedecidas;
  • Palpar com as mãos;
  • Preferencialmente ordenhar e ocluir o lúmem com os dedos;
  • Sempre utilizar a extremidade das pinças (pode ser utilizado os dedos do auxiliar, porque mesmo que seja utilizado as pinças de doyen, sempre acaba lesionando um pouco a mucosa);
  • Colocar pressão suficiente para clampear;
  • Não lesionar a serosa;
  • Dissecção minuciosa;
  • Nunca utilizar eletrocautério;
  • Hemorragia deve ser controlada por meio de pressão;
  • Mínima pressão deve ser aplicada na sutura.

ASSESSORAMENTO DA VIABILIDADE INTESTINAL

Para ver se há viabilidade intestinal deve-se avaliar a coloração, pulsação arterial, peristaltismo e sangramento após a incisão.

COMO AVALIAR ESTA VIABILIDADE

Para avaliar esta viabilidade deve-se:

  • Aquecer e umedecer as alças intestinais;
  • Fazer aplicação de fluoresceína intravenosa (solução a 10% na dose de 20 mg/kg);
  • Avaliar tpc, pulso arterial das artérias e veias mesentéricas e incisão de serosa e muscular (muitas vezes, avaliando tpc, pulso, coloração e incisão já é o suficiente para avaliar se a alça está viável ou não).

MATERIAL DE SUTURA

Para o material de sutura, deve ser utilizado um fio monofilamento, que provoque uma mínima reação local. Podem ser utilizados fios absorvíveis como o polidiaxona, poligliconato, poliglacaprone 25 e PDS. Dentre os fios absorvíveis, o poliglacaprone 25 e PDS são os melhores para a cirurgia intestinal.

Já os fios não absorvíveis que podem ser utilizados no intestino são o náilon, polipropileno e poliéster. Dentre os fios não absorvíveis, o fio polipropileno é o melhor, pois o mesmo não provoca reação tecidual.

PADRÃO DE SUTURA

  • Aposicionais;
  • Dois padrões de sutura, ex: simples contínuo e cushing;
  • Dificuldade de aposição adequada - a dificuldade de aposição ocorre, pois quando se secciona a alça a mucosa intestinal abre. Para diminuir essa aposição se tem várias técnicas:
    • Entrar com o fio longe da borda e sair na submucosa e entrar na submucosa e sair longe da borda, com isso consegue-se fazer uma aposição não diminuindo o lúmen intestinal e não fazendo a exposição da mucosa;
    • Se há uma incisão longitudinal na alça, deve-se fazer o fechamento juntando as bordas no centro. Então se deve fazer a sutura na transversal, dessa forma, consegue-se aumentar o lúmen intestinal; alt
    • Pode ser feita a remoção com a tesoura de íris da mucosa;
    • Como a alça intestinal, quando seccionado é um círculo, com isso a sutura deve ser feita como em relógio. O primeiro ponto (simples interrompido) deverá ser feito em 6 horas, o segundo em 12 horas, depois em 3 e 9 horas. Em seguida, deve-se fazer pontos entre eles. Os pontos devem ter mais ou menos 3 a 5 mm de distância e devem ser feitos em toda a circunferência da alça intestinal. Com a alça intestinal fechada, deve-se suturar o mesentério para evitar a ocorrência de torção.

LAVAGEM DA CAVIDADE

Após a cirurgia, é importante fazer a lavagem da cavidade. A lavagem deve ser feita com solução salina aquecida e o líquido do lavado deve ser de coloração translúcida, e além disso, deve-se drenar o líquido por sucção na fossa paralombar.

CICATRIZAÇÃO INTESTINAL

A cicatrização intestinal ideal depende de uma boa irrigação sanguínea, aposição precisa da mucosa e trauma cirúrgico mínimo. A cicatrização no intestino é extremamente rápida, ocorrendo entre 3 a 5 dias. A cicatrização é rápida, por causa da irrigação intestinal e a camada serosa que é rica em fibroblastos, e estes liberam colágeno que vedam e auxiliam na cicatrização. Com isso, se ocorrer a deiscência de sutura no intestino a mesma ocorre em até 5 dias depois a cirurgia. Além disso, na cirurgia intestinal é recomendado fazer a omentopexia, pois favorece a fibroplasia e ajuda na angiogênese.

OBSTRUÇÃO INTESTINAL

PATOFISIOLOGIA DA OBSTRUÇÃO INTESTINAL

No intestino podem também ocorrer obstruções e as causas principais de obstrução intestinal são:

  • Corpo estranho: é a principal causa de obstrução intestinal, porém ocorre mais no intestino delgado do que no intestino grosso. Isso ocorre pois no intestino grosso, os corpos estranhos que chegam ao cólon geralmente são expelidos com as fezes, a não ser que o cólon distal ou o reto estejam obstruídos ou ainda o corpo estranho tenha pontas afiladas;
  • Alimento: a obstrução ocorre quando há compactação do alimento;
  • Neoplasia: as neoplasias intestinais não são comuns e se ocorrem, são no intestino grosso, sendo em sua maioria, linfomas, adenocarcinomas e carcinomas. Para adenocarcinomas e carcinomas, o tratamento é a ressecção cirúrgica e para o linfoma é através da quimioterapia.
  • Verminose: pode ocorrer compactação devido à verminose em grande quantidade.

A obstrução intestinal pode ser parcial ou completa. A obstrução parcial permite a passagem limitada de líquido ou gás, enquanto a obstrução completa não permite a passagem de líquido ou gás. As obstruções completas são mais complicadas quando comparado as obstruções parciais, pois o intestino proximal à obstrução se distende com o líquido e gás e com isso o animal apresenta os sinais clínicos precocemente. Na obstrução completa, ocorre:

  • Acúmulo de gás e fluido;
  • Crescimento bacteriano: ocorre, pois, no próprio intestino há bactérias que fazem parte da flora intestinal, como a E. coli. Quando ocorre a obstrução intestinal, há compressão do intestino. Essa compressão pode causar uma diminuição da perfusão e consequentemente levar uma hipóxia. Além disso, não chega células de defesa, pois não está chegando sangue no intestino, e então as bactérias presentes no intestino se proliferam provocando um processo infeccioso. Essas bactérias podem ir para a circulação sanguínea e com isso, se o animal não for tratado de forma correta e rápida o mesmo pode vir a ter uma septicemia.
  • Aumento da pressão intraluminal : o animal contrai bastante o abdômen para tentar eliminar o corpo estranho, e de tanto contrair o mesmo acaba esgotando com todas as reservas de energia que são responsáveis pela contração, podendo até mesmo ter um íleo paralítico (não tem mais contração), agravando ainda mais o quadro.
  • Hipóxia: leva a perda da viabilidade das células e consequentemente a necrose.

HISTÓRIA CLÍNICA

O animal com obstrução intestinal vai apresentar histórico de:

  • mudança de alimentação;
  • qualidade das fezes
    • é importante saber se as fezes são líquidas, se há nas fezes fragmento de ração, fragmento de material obstrutivo, saber a coloração e se há presença de sangue ou não
    • se o animal apresentar sangue vivo nas fezes há maior chance de o corpo estranho estar no intestino grosso;
    • se o animal apresentar sangue digerido nas fezes há maior chance de o corpo estranho estar no estômago ou intestino delgado;
  • presença de vômito;
  • medicações anteriores: medicamentos como anti-inflamatórios podem provocar irritação na mucosa podendo causar diarréia com sangue e até mesmo perfuração;
  • acesso a brinquedos;
  • personalidade do animal: animal que tem costume de comer tudo que vê pela frente.
    • Em gatos é comum ter obstrução intestinal por corpo estranho linear (fios, barbantes). Essa obstrução é parcial e normalmente leva a um pregueamento das alças intestinais e há também aderência na mucosa. Por isso, que não se deve puxar a linha pela boca do animal.

SINAIS CLÍNICOS

  • anorexia;
  • desidratação;
  • dor (animal fica com abdômen bem distendido);
  • desconforto;
  • perda de peso;
  • depressão/letargia;
  • choque (primeiramente apresenta choque hipovolêmico e depois o choque séptico);

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A diarréia que o animal apresenta é pastosa devido ao muco.

Entre a obstrução completa distal, proximal e parcial, a obstrução completa proximal é a mais grave, sendo nesta de extrema importância o tratamento imediato, se não o animal pode vir à óbito. Já na obstrução completa distal e parcial, é possível tentar estabilizar o animal antes da cirurgia.

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO

EXAME RADIOGRÁFICO SIMPLES: O raio-x simples deve ser feito na projeção lateral e ventrodorsal. Deve ser observado no raio-x se há presença de:

  • alças com gás
  • herniações
  • corpo estranho radiopaco

EXAME RADIOGRÁFICO CONTRASTADO Para o exame radiográfico contrastado deve ser utilizado suspensão de sulfato de bário 10 ml/kg, diluído em água na proporção 1:3 de bário:água. Deve-se lembrar que esse contraste não pode ser utilizado se há suspeita de perfuração.

O contraste tem que passar em um período de 2 horas no estômago e em 2h30 à 2h40 tem que passar o duodeno, se não passou significa que há obstrução.

Qual o tempo ideal para obtenção das imagens?

  • a cada 15 minutos na primeira hora;
  • 45-60 minutos após primeira hora;
  • o esvaziamento gástrico deve começar a ocorrer em 30 minutos e em 1 ou 2 horas o mesmo deve estar vazio;
  • o contraste deve chegar ao cólon no período de 4 à 6 horas
  • em caso de suspeita de ruptura intestinal usar o contraste iohexol

EXAME DE ULTRASSONOGRAFIA: O exame de ultrassonografia é feito para a pesquisa de nódulos, intussuscepções, para avaliar a simetria da parede intestinal e se há presença de líquido livre. Além disso, o ultrassom pode ajudar quando for feito a citologia aspirativa, onde a mesma é feita guiada por ultrassom.

EXAME DE ENDOSCOPIA: O exame de endoscopia raramente permite diagnosticar corpos estranhos intestinais que não foram detectados no raio-x ou no ultrassom. Isto porque o endoscópio consegue ir até no máximo no duodeno proximal, com isso, pode ser feito o exame de colonoscopia, e este vai até o cólon ascendente. O exame de endoscopia é feito para avaliar se há lesões duodenais e biópsias de mucosa.

ABDOMINOCENTESE: A abdominocentese é a lavagem peritoneal diagnóstica. É utilizada em pacientes com suspeita de perfuração.

Para a abdominocentese é necessário usar um cateter número 16 ou 18. Esse cateter deve ser inserido na cicatriz umbilical (sem fenestrar). Por esse cateter deve ser inserido solução fisiológica aquecida (10ml/kg) para que se consiga drenar o líquido. Após a administração da solução fisiológica, o animal deve ser colocado para caminhar (caminhada pequena e devagar), sendo possível também dar algumas batidinhas no abdômen do animal. A caminhada e a batida no abdômen têm o objetivo de homogenizar a solução dentro da cavidade.

Em seguida, o cateter deve ser fenestrado e então inserido novamente na cicatriz umbilical. Com isso, o cateter deve ser acoplado a uma torneira de três vias e seringa de 20 ou 60 ml para que o líquido do abdômen (de 40 a 60 ml) seja drenado através da sucção da seringa, e esse líquido então seja mandado para análise laboratorial (exame de cultura e citologia).

Se no líquido da abdominocentese tiver presença de fezes, o animal deve ser encaminhado para o centro cirúrgico de imediato para uma laparotomia exploratória. Já se no líquido tiver presença de células linfocitárias, é sugestivo de linfoma (que pode levar a perfuração intestinal).

CONSIDERAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS

VÔMITO SECUNDÁRIO A OBSTRUÇÃO PROXIMAL

Um animal que apresenta vômito secundário a obstrução proximal pode apresentar:

  • grave desidratação
  • hipocalemia
  • hipocloremia
  • hiponatremia
  • acidose metabólica

VÔMITO SECUNDÁRIO A OBSTRUÇÃO DISTAL

Um animal que apresenta vômito secundário a obstrução distal pode apresentar:

  • desidratação leve
  • desequilíbrio eletrolítico variável

Dica prática: deve-se tentar corrigir de 50 a 75% dos déficits antes da cirurgia (se for obstrução completa distal e parcial)

TRATAMENTO DAS ANORMALIDADES

  • Soluções cristalóides
  • Casos graves: cristalóides e colóides
  • Transfusão (no pré ou no pós operatório)
  • Cuidar com níveis de albumina abaixo de 20 g/l

QUANDO OPERAR ?

Quando tiver diagnóstico de obstruções parciais deve-se realizar o procedimento dentro de 12 horas, já se a obstrução for total, tiver perfurações, estrangulamento ou torção volvogástrica deve ser realizada fluidoterapia simultaneamente a cirurgia (trans-operatório).

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