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CIRURGIA RECONSTRUTIVA - PADRÃO SUBDÉRMICO

Luciana Moura Campodonio Por Luciana Moura Campodonio em

A cirurgia reconstrutiva é uma especialidade da cirurgia de pequenos animais que está crescendo bastante nos dias de hoje na medicina veterinária. As cirurgias reconstrutivas são realizadas para promover o fechamento de defeitos secundários a traumatismos, corrigir ou melhorar anomalias congênitas ou após a remoção de neoplasias, com isso a cirurgia reconstrutiva é essencial para o cirurgião veterinário.

Existem vários procedimentos reconstrutivos, onde é necessário escolher a melhor técnica, o cuidado na manipulação dos tecidos, da preservação da microcirculação, fechamento sem tensão de pele e ausência de espaço morto. Seguindo esses pontos/passos consegue-se evitar complicações e se ter sucesso no procedimento cirúrgico.

Na cirurgia reconstrutiva são usados os retalhos. Os retalhos são “linguas” de epiderme e derme que são destacadas dos locais doadores para serem usadas para cobrir os defeitos ou a ferida cirúrgica. A base do retalho pode ser chamada também de pedículo, e é nele que contém o suprimento sanguíneo que é essencial para manter o retalho vivo. Os retalhos devem ser fixados às bordas do leito receptor (defeitos ou feridas cirúrgica) sem tensão de pele, para dessa forma, permitir que haja a revascularização e cicatrização. Os locais doadores devem ter pele suficiente para que se consiga fechar e ter a transferência correta para o local receptor.

Com isso, os tipos de retalhos utilizados na cirurgia reconstrutiva são classificados com base no suprimento sanguíneo do retalho. O retalho de padrão subdérmico, é baseado na vasculatura local da pele e no retalho, já o retalho de padrão axial é baseado em uma artéria e em uma veia cutânea direta.

Além de serem classificados com base no suprimento sanguíneo, os retalhos podem ser classificados em retalho unipediculados e bipediculados. O retalho unipediculado é quando se tem um único pedículo. Esse retalho, no padrão subdérmico, deve ter a mesma largura e o mesmo comprimento que o defeito ou ferida cirúrgica. O ideal é que o tamanho desse retalho seja na proporção de 1:1, ou seja, o retalho unipediculado deve ter o mesmo comprimento e largura do defeito. Porém pode acontecer de se usar a proporção 1:1,5 e 1:2. A proporção 1:2 é o máximo que se pode usar, pois o retalho não aceita proporção maior porque o mesmo é irrigado somente pelo plexo subdérmico.

Já o retalho bipediculado é composto por dois pedículos. O retalho bipediculado, assim como o retalho unipediculado, deve também ter o mesmo comprimento e a mesma largura da ferida cirúrgica ou defeito, porém o avanço da pele no retalho bipediculado é de áreas distantes ou diferentes áreas.

No padrão subdérmico há o plexo subdérmico. O plexo subdérmico é composto pela epiderme, derme e panículo cutâneo (juntamente seus anexos). Na derme e no panículo estão localizadas as veias, capilares e as vênulas. Com isso, a preservação desse plexo é de extrema importância para o sucesso na confecção de retalhos no padrão subdérmico. A ocorrência de traumas no plexo subdérmico durante o procedimento cirúrgico pode causar a perda do retalho. E os traumas que podem ocorrer no plexo subdérmico são: excesso de manipulação, divulsões desnecessárias ou traumas dos vasos sanguíneos que irrigam o plexo subdérmico. Dessa forma, quando se utiliza técnicas inadequadas e materiais inadequados às chances de se ocorrer traumas e lesões nessa região são bem grandes. E para diminuir a ocorrência desses traumas e lesões é recomendada a utilização de materiais delicados e técnicas que tenham a mínima manipulação e que evitam longas divulsões de tecidos. Além disso, é de extrema importância preservar os vasos que fazem a vascularização do leito ou do retalho e fazer com que o retalho tenha proporções (tamanho e largura) iguais a do leito receptor.

Dentro do retalho de padrão subdérmico há vários tipos de retalhos que podem ser utilizados:

Retalho de Avanço

O retalho de avanço são retalhos locais de plexo subdérmico. Os retalhos de avanço são retalhos unipediculados ou bipediculados. Esses retalhos são muito utilizados na cirurgia reconstrutiva, pois a sua técnica é simples e também esse tipo de retalho não origina defeitos secundários. Devido a sua simplicidade de técnica, o retalho de avanço é utilizado para promover outras técnicas, como por exemplo, H-Plastia.

O retalho de avanço é indicado para o fechamento de defeitos quadrangulares e retangulares, sendo muito utilizados em casos onde há comprometimento de pálpebras e boca.

Para fazer esse retalho, é importante que o mesmo seja feito de forma paralela às linhas de menor tensão da pele, para facilitar assim, o deslizamento da pele até o defeito ou ferida cirúrgica. Deve-se fazer um retalho em forma retangular e então o mesmo deve ser deslizado/avançado sobre o defeito cobrindo-o.

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H-plastia ou retalho de avanço duplo em H

No retalho bipediculado pode ser utilizado o triângulo de burrow. O triângulo de burrow nada mais é que a formação de triângulos na base do retalho bipediculado. Esses triângulos devem medir metade do comprimento do retalho. Com isso a pele do centro desses triângulos deve ser retirada e então a pele dos retalhos deve ser avançada para assim, fazer a sutura de pele. Então, com a sutura feita, a parte do triângulo suturada fica uma linha reta, formando dessa forma um H, por isso o nome da técnica H-plastia.

Essa técnica é indicada para defeitos grandes, e permite evitar a criação de retalhos muito longos que podem causar necrose, isquemia total ou parcial.

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Esses triângulos utilizados nessa técnica possuem a função de aumentar o comprimento do retalho sem a necessidade de prolongar as incisões e evitar a formação das “dog-ears”, chamadas também de orelhas de burro. Nos retalhos de avanço a formação das “dog-ears” é inevitável e estas acabam se formando na base do retalho. Se as “dog-ears” forem pequenas, elas não precisam ser retiradas, porém se forem maiores elas são corrigidas através dos triângulos de burrow.

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Retalho Rotacional

O retalho rotacional é usado para o fechamento de defeitos com formatos de triângulos e cobrir defeitos pequenos. Para se fazer um retalho rotacional, é necessário criar um retalho semicircular que é girado sobre o defeito. Para saber o tamanho da incisão semicircular a ser feita, deve-se medir o tamanho da borda do triângulo, devendo em seguida criar uma linha imaginária, sendo que essa linha imaginária também pode ser feita com caneta cirúrgica sobre a pele do animal.

Essa linha imaginária deve ter o mesmo comprimento da borda do triângulo. Em seguida deve-se fazer a incisão semicircular para a criação do retalho com o bisturi até o lado oposto do início da linha imaginária. Então, com a incisão feita, a borda que possui o compartilhamento do retalho e defeito deve ser suturada para fechar o retalho na borda oposta do defeito.

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Retalho de Transposição

O retalho de transposição são retalhos locais, retangulares, que trazem pele adicional quando são girados para o defeito. É uma técnica mais útil quando comparada aos retalhos rotacionais, pois podem ser utilizados em praticamente todas as regiões do corpo, incluindo as extremidades. Para fazer o retalho de transposição, o retalho deve ter a mesma largura do defeito. Já para saber o comprimento do retalho, é usado o pivoteamento, ou seja, a medida da base do retalho até o ponto mais distante do defeito que vai ser corrigido. Além disso, o pedículo do retalho de transposição deve estar numa direção perpendicular ao eixo maior do defeito.

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Retalho de Interpolação

Os retalhos de interpolação é uma variação do retalho de transposição, diferindo deste pelo fato de não ter uma borda comum com o defeito e também que esses retalhos são transferidos para um defeito próximo e não vizinho/adjacente ao defeito, deixando dessa forma a pele interposta (pele normal) entre o leito doador e o leito receptor ou defeito, ou seja, o retalho de interpolação é quando não se retira a pele entre o defeito e a base do retalho, passando o retalho criado por cima da pele normal do animal.

O retalho de interpolação é em forma de tubo. O tubo feito no retalho de interpolação é usado para transferir a pele do leito doador distante para o leito receptor, e o mesmo deve ser criado através de duas incisões paralelas, suturando-as em seguida. A largura e o comprimento desse retalho deve ser duas vezes o diâmetro do defeito, pois o tubo se contrai em conseqüência da elasticidade menor e formação de fibrose que ocorre e também devido a perda do comprimento na rotação do retalho.

O tubo possui a função de ajudar na cicatrização e nele ocorre uma reorganização vascular e com isso possui a capacidade de irrigar o leito receptor. Após 12 a 21 dias da formação do tubo, dependendo do aspecto cicatricial do mesmo, o tubo deve ser implantado no leito receptor, onde para isso é necessário fazer uma incisão adjacente a base do tubo, sendo esta na porção mais distante do defeito. Com essa incisão o tubo é liberado, devendo em seguida ser implantado no leito receptor.

Após esse procedimento, mais ou menos 15 a 21 dias depois, dependendo também do aspecto cicatricial do tubo, o mesmo pode ser removido. A remoção precoce do tubo pode causar grande risco de necrose da porção distal do retalho.

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Retalho em Bolsa Bipediculado

O retalho em bolsa bipediculado é feito para a reconstrução de defeitos cutâneos nas extremidades distais, onde ocorreu grande perda do tecido cutâneo. Para reconstruir essa pele perdida, a parte da ferida do membro que perdeu a pele, é colocada no subcutâneo, através do retalho em bolsa bipediculado que se é criado.

Esse retalho é feito a partir de duas incisões paralelas, onde entre elas deve ter o mesmo comprimento do defeito que se quer corrigir. Então a pele da bolsa criada, deve ser solta para que a parte do membro que perdeu a pele entre no subcutâneo. O membro fica na bolsa durante 12 dias e nesse período a pele que está sobre o membro se fixa no mesmo.

  • É importante lembrar que o local para fazer a bolsa deve ser bem analisado, pois é importante que não se tenha tanta tensão da pele e também o local da bolsa deve ser em um local onde o membro consiga ser deslocado sem que haja comprometimento da articulação.

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Depois desse período, o membro deve ser retirado, onde para isso, é necessário fazer duas incisões horizontais (dorsal e ventral ao membro), sendo que essas incisões devem ser afastadas do membro em mais ou menos 2 a 3 cm, pois com o retalho um pouco maior consegue-se dar a volta em toda a circunferência do membro do animal. E a pele aonde foi feita a bolsa deve ser suturada.

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Retalho em Dobradiça

O retalho em dobradiça é feito para a reconstrução de defeitos cutâneos nas extremidades distais, onde ocorreu grande perda do tecido cutâneo. Para reconstruir essa pele perdida, a parte da ferida do membro que perdeu a pele, é colocada no subcutâneo, através do retalho em dobradiça.

O retalho em dobradiça é criado através de um retalho retangular unipediculado. Esse retalho deve ser solto da musculatura e em seguida, elevado para que se consiga colocar o membro, posicionando-o no local correto. Depois, deve-se suturar as três bordas do retângulo para que o membro fique preso no subcutâneo.

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Da mesma forma que o retalho em bolsa bipediculado, o membro deve permanecer por 12 dias, para então ser removido. Para a remoção do membro, é necessário fazer duas incisões horizontais (dorsal e ventral ao membro), sendo que essas incisões devem ser afastadas do membro em mais ou menos 2 a 3 cm, pois com o retalho um pouco maior consegue-se dar a volta em toda a circunferência do membro do animal. E a pele aonde foi feita a dobradiça deve ser suturada.

A técnica do retalho em dobradiça é mais difícil, quando comparada com o retalho em bolsa bipediculado e também ocorrem mais complicações no pós-operatório.

  • A técnica do retalho em dobradiça e na do retalho em bolsa bipediculado pode ser feita em animais de 10 a 15 kg.
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