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Manejo de Fraturas

Mariana Bueno Refundini Por Mariana Bueno Refundini em

Fraturas são afecções comuns no atendimento de rotina de
pequenos animais. A radiografia, parte do exame ortopédico, é essencial para a confirmação do diagnóstico, classificação da fratura e para auxiliar na escolha e no acompanhamento do tratamento.

FRATURAS

Cerca de 25 a 30% dos casos atendidos na clínica, são ortopédicos.
Esse paciente deve ser tratado como um todo, pois se ele fraturou um membro, significa que o trauma foi suficiente para romper um dos materiais mais duros que existe que é o osso, então tem que analisar se há lesões adicionais, por exemplo, animais que possuem trauma torácico, a possibilidade de ter lesão no tórax é de 50%.

Deve ser feito um manejo adequado dos pacientes traumatizados de acordo com:

  • AO (Arbeitsgemeinschaft für osteosynthesefragen): é uma fundação onde a partir dela foram criados alguns princípios que ditam os objetivos no tratamento de uma fratura.
  • Princípios

    • Restauração da anatomia do osso
    • Promover a estabilização dessa fratura
    • Preservação do máximo possível da vascularização
    • Rápido retorno do apoio do membro, pois quanto mais rápido o animal voltar a apoiar é melhor, significa uma consolidação mais rápida.
  • O manejo da fratura tem como objetivo restaurar a anatomia do osso, dando estabilidade e se preocupando com a biologia do osso, pois quando ocorre uma fratura, há a ruptura de vasos, então tem que tentar preservar o máximo possível do que não esta destruído.

    Fratura: é uma solução de continuidade do tecido ósseo, como se fosse uma ferida.

  • Deve-se levar em consideração 4 forças que atuam sobre o osso, força de compressão, torção, envergamento e tração, pois elas devem ser neutralizadas durante a cirurgia.

Classificação das Fraturas

As fraturas são classificadas para permitir a comunicação precisa com o proprietário e com outros veterinários, para auxiliar no planejamento dando um tratamento adequado à lesão. São avaliados o membro do animal e as radiografias.

Comunicação com o meio

  • Fechada: não possui nenhuma comunicação com o meio.
  • Aberta: tem comunicação com o meio. Dentro desta fratura possui alguns graus:
    • GRAU I: há a fratura, o osso penetra a pele, sai para o meio e volta. Normalmente possui um pequeno orifício causado pelo osso perfurando a pele, uma pequena lesão punctória, onde o osso pode ser visualizado ou não.
    • GRAU II: lesões um pouco mais graves de pele com comunicação óssea. Há lesão de tecidos moles mais extensa associado à fraturas ósseas simples ou minimamente cominutivas.
    • GRAU III: caracterizado por fraturas cominutivas severas associada a uma extensa lesão de tecidos moles com perda de pele. Geralmente são fraturas cominutivas de alta velocidade, como as lesões por arma de fogo ou de cisalhamento.

Completa ou Incompleta

  • Completa: ocorre a ruptura das duas corticais. Um exemplo é uma fratura por avulsão que ocorre quando o ponto de inserção de um tendão ou ligamento é fraturado e distanciado do restante do osso.
  • Incompleta: é uma fratura onde apenas uma porção da cortical foi danificada, a outra continua intacta. Um exemplo é a fratura em galho verde que ocorre em filhotes.

Direção e número de linhas de fraturas

* Transversa: linha de fratura perpendicular ao eixo vertical longo do osso. * Oblíqua: percorrem em um ângulo à linha perpendicular com o eixo longitudinal do osso. * Espiral: é similar à fratura oblíqua, mas contornam o eixo longitudinal do osso. Normalmente acontece quando o animal prende a pata em algum lugar e torce ela.

As fraturas cominutivas possuem múltiplas linhas de fratura e variam de fraturas com três fragmentos, apresentando um fragmento borboleta, que possui duas linhas de fraturas oblíquas formando uma silhueta semelhante a uma borboleta, até fraturas com cinco ou mais fragmentos.

  • Cominutiva redutível: tem mais do que uma linha de fratura, ou seja, mais do que dois fragmentos.
  • Cominutiva irredutível: possui vários fragmentos e não consegue "juntar" os pedacinhos.

Redutíveis ou Irredutíveis

  • Redutíveis: fraturas com duas partes grandes ou com fragmentos do tipo borboleta, que podem ser imobilizadas com fios de cerclagem ou parafusos de compressão e permitem que o córtex reconstruído distribua a carga do peso com os implantes.
  • Irredutíveis: fraturas com múltiplos fragmentos grandes ou pequenos que não podem ser imobilizados com implantes.

Localização das Fraturas

  • Diáfise: parte mais longa do osso.
  • Metáfise: se encontra logo abaixo da epífise. Cicatrizam muito mais rápido do fraturas diafisárias, pois possui osso esponjoso que é rico em vascularização.
  • Superfície articular
  • Epífise: extremidade do osso.
  • Fises: só é visualizado em filhotes.

Fraturas Fisárias Ocorrem somente em animais jovens e são classificadas de acordo com o esquema Salter-Harris.

  • Tipo I: ocorre na linha fisária, descolando o osso.
  • Tipo II: ocorre na linha fisária e pega um pedaço da metáfise.
  • Tipo III: percorre a linha fisária e na epífise. Geralmente são articulares.
  • Tipo IV: também são articulares e ocorrem em metáfise, epífise e linha fisária.
  • Tipo V: ocorre na linha fisária e é uma fratura compressiva, difícil de diagnosticar pois não é visível na radiografia. Se tornará evidente depois de algumas semanas, pois essa linha fisária vai parar de crescer e, com isso, o animal poderá desenvolver um desvio angular.
  • Tipo VI: há fratura somente de um lado da linha fisária, ocorre fechamento fisário parcial, ou seja, só de um lado da linha fisária, e o outro lado para de crescer.

TRATAMENTO

Os objetivos no tratamento de fraturas são a união óssea e o rápido retorno do apoio do membro, pois se o animal ficar muito tempo sem apoiar o membro, e deixá-lo em uma única posição, sem movimentar a articulação, em 20 dias terá o início de uma doença articular degenerativa, pois a cartilagem da articulação não é vascularizada, então ela recebe nutrição através do líquido sinovial e, para este conseguir fazer essa vascularização, precisa estar toda hora fazendo o turbilhonamento (movimentação). Isso só é possível com a movimentação da articulação.
Além disso, vários estudos já comprovam que esse estímulo do animal apoiar o membro durante a fase de consolidação, estimula o osso a consolidar, mas para isso precisa ter uma estabilização boa para que os fragmentos não movimentem muito.

Para dar um tratamento adequado para o paciente, deve-se começar com o manejo pré-cirúrgico, depois com um planejamento cirúrgico correto e é sempre importante ter um plano B durante a cirurgia, pois cirurgia ortopédica não é fácil. O raio-x é uma ferramenta muito boa mas só se visualiza a porção óssea, não mostra com exatidão os tecidos moles e adjacentes.
As vezes faz um planejamento e na hora da cirurgia visualiza uma fissura no osso fazendo com que precise de um plano B para corrigir a fratura.

Manejo pré-cirúrgico

  • Vai desde o momento da abordagem do paciente traumatizado até a cirurgia. Tem que fazer um exame completo no animal, protocolo ABC do trauma.
  • Deve ser feito análise sanguínea e urinária para avaliar o bioquímico e hematócrito. Por exemplo, se o animal possuir uma anemia grave, haverá uma demora na consolidação, por isso a importância do exame.
  • Avaliar o membro afetado
  • Fraturas abertas são consideradas emergência na ortopedia, pois se não tomar cuidado com elas, as chances de complicações são muito altas. Essa fratura deve ser imediatamente coberta com compressa estéril . Deve fazer a sedação do paciente para lavagem bem extensa do local, debridamento tirando as sujidades e tecidos necrosados e, depois que estiver tudo limpo, coleta material para enviar para cultura antibiograma, para ver se sobrou alguma bactéria.
  • Se não for uma fratura aberta, coloca-se uma bandagem e deixa o paciente com restrição de movimento, dentro de uma gaiola, esperando a cirurgia.
  • Quando o paciente estiver estabilizado, deve ser feito radiografia, duas projeções no mínimo, do tórax e do abdome, e pode ser feito também ultrassom abdominal.
  • Deve ser feito o manejo da dor, pois paciente com dor tem uma recuperação ruim. Deve ser feito AINE´s, opióides ou anestesia local se for preciso.

Bandagens

  • Robert Jones: são utilizadas em fraturas abaixo do cotovelo e joelho e estas são mais fáceis de imobilizar.
  • Tala metálica: utilizada em fraturas abaixo do cotovelo e do joelho.
  • Spica: fraturas do úmero e do fêmur.

Planejamento cirúrgico

Após examinar o paciente e fazer o manejo pré-cirúrgico, deve analisar os dados pré-operatórios que incluem a avaliação do paciente quanto à idade, peso, se possui outras infecções, analisar a fratura e as radiografias e, informações do proprietário, como as expectativas que ele tem sobre a cirurgia e os cuidados pós operatórios. Esses dados servem para tomar uma decisão quanto a cirurgia e os implantes que irão funcionar nesse paciente.

Consideração da fratura

Avaliar se ela é mecânica, biológica ou clínica.

  • Fatores mecânicos (avalia a força necessária ao implante): englobam o número de membros acometidos, o tamanho do paciente e atividade e a capacidade de obter uma fixação que distribua as cargas entre o eixo do osso e o implante.
  • Fatores biológicos (avalia o tempo pelo qual os implantes precisam ser funcionais): uma avaliação biológica pode indicar o tempo em que o calo ósseo será formado, determinando por quanto tempo os implantes ósseos precisam funcionar. A idade e saúde do paciente são importantes, animais jovens possuem cicatrização rápida e precisam de um fixador apenas por um tempo limitado, já um paciente idoso precisará de uma fixação por um tempo mais longo, pois sua cicatrização é mais demorada. Deve considerar também se é uma fratura aberta ou fechada, se resulta de uma lesão de alta ou baixa energia. Fraturas abertas e de alta energia necessitam de mais tempo para a união óssea, já uma lesão de fratura fechada e baixa energia, a união ocorre mais rapidamente. Outro fator ocorre quando uma fratura precisa ser aberta, causando um dano vascular iatrogênico. Neste caso deve-se fazer uma manipulação mínima, por exemplo, em casos de uma fratura cominutiva, se não der para por fixador externo, deve fazer uma redução aberta e colocação de uma placa em ponte sem a manipulação dos fragmentos.
  • Fatores clínicos: ações do paciente e do proprietário que afetam a cicatrização durante o período pós-operatório.
    Escore de avaliação da Fratura

São avaliados fatores da própria fratura, do paciente, proprietário e são considerados os valores de 1 a 10 sendo que:

  • 8-10 alto: possuem uma boa cicatrização e poucas complicações. Possui menor estresse no sistema de fixação e menor tempo para a cicatrização óssea. Fraturas mais simples com pouca lesão tecidual adjacente.
  • 4-7 moderado: fatores biológicos e mecânicos afetam a cicatrização e seleção de implantes quando atinge essa escala. Se possui outras fraturas em outros membros.
  • 1-3 baixo: malsucedidas e apresentam complicações. Fraturas cominutivas e irredutíveis.

Redução biológica x Redução anatômica

A redução é um processo de reconstrução de fragmentos ósseos à sua configuração anatômica normal ou de restauração do alinhamento do membro. Para saber se a redução será biológica ou anatômica, deve avaliar o tipo de fratura. Se for irredutível a redução será biológica e, se for uma fratura redutível, será anatômica.

  • Redução biológica ou fechada: reduz a fratura ou alinha o membro sem necessitar de exposição cirúrgica de ossos fraturados. Se preocupa com a parte biológica, preservando os tecidos moles e os vasos, o que favorece a cicatrização, diminui o risco de infecção e reduz o tempo operatório. O hematoma formado durante a cirurgia não deve ser removido, pois ele está repleto de fatores de crescimento e células tronco que ajudarão na cicatrização. A desvantagem desse tipo de redução é que é difícil conseguir uma reconstrução adequada das fraturas redutíveis. Podem ser fechadas com gesso, pinos ou fixadores externos e deve estar atento na eliminação da rotação e na deformidade angular de segmentos distais dos ossos.

A consolidação da fratura é o processo biológico que ocorre após a ruptura da cartilagem e do osso que restaura a continuidade tecidual necessária à sua função.
Essa consolidação implica em uma cicatrização por segunda intenção, ocorrendo a formação de calo ósseo.

Há algumas fases de consolidação da fratura:

1º fase - Inflamatória: ocorre um hematoma onde houve a ruptura de vasos por causa da lesão e forma um coágulo no meio dos fragmentos, iniciando uma fase inflamatória.

O hematoma é rico em fatores de crescimento e células inflamatórias que vão ser atraídas para essa ferida, liberando alguns fatores de crescimento, interleucinas e células tronco, que vão vir por quimiotaxia. Estas se diferenciam em células específicas de condrócitos e osteócitos para a formação de colágeno, cartilagem e fibrose.

2º fase - Reparo: em torno de 1 a 2 semanas começa a formar tecido de granulação. Após isso, esse tecido de granulação vai regredindo, tendo mais deposição de colágeno e fibrose.

É caracterizada pela formação de tecido conjuntivo fibroso e calo cartilaginoso, mole, na área da fratura. Após o calo unir a fratura, a estabilidade é atingida e ocorre o remodelamento ósseo. Radiograficamente é difícil de ver. É visto uma diminuição na densidade óssea do calo com o restabelecimento do canal medular e evidência de osso cortical no local da fratura. Após isso começam a se depositar osteoblastos e minerais, então esse calo vai aos poucos se mineralizando, ficando possível visualizá-lo no raio x.

3º fase - Remodelamento: essa fase pode durar de meses a anos, pois o calo tem que diminuir para o osso voltar ao que era antes.

  • Redução anatômica ou aberta: é feita uma abordagem cirúrgica a fragmentos ósseos, para que eles possam ser reconstituídos anatomicamente através de implantes. O objetivo da cirurgia é fazer com que o osso se consolide o mais próximo possível de como era antes de ocorrer a fratura.

Une as duas corticais perfeitamente, fazendo uma compressão. Através da ação dos osteoclastos vão formando túneis dentro da fratura, entre os dois fragmentos. Esses túneis vão ser preenchidos pelos osteoblastos, capilares e células tronco e, após isso, ocorre a mineralização.
Em alguns casos, a redução da fratura é feita com a colocação de placas que irão reduzir a fratura e mantê-la fixa. Deve inspecionar o osso para ver se há presença de fissuras e, se houver, esses fragmentos devem ser apoiados por fios de cerclagem antes da redução.

Suas vantagens são que possui uma visualização e contato direto com os fragmentos, colocação direta de implantes e fazer uma reconstrução óssea que permita que os ossos e implantes dividam suas carga, permitindo uma melhor fixação.
Essa técnica tem como desvantagens o trauma cirúrgico a tecidos moles e aporte sanguíneo, diminuindo o ambiente biológico e possui maior risco de uma contaminação bacteriana.

IMPLANTES CIRÚRGICOS

Os implantes servem para neutralizar as forças de compressão, distração, arqueamento e rotação.

  • Pino intramedular: são inseridos no osso para manter fragmentos principais. Ele neutraliza a força de arqueamento mas não a de rotação, então só o pino não adianta. Ajuda a proporcionar força e rigidez às fraturas. É resistente na aplicação de cargas de dobramento, mas possuem baixa resistência nas cargas compressivas ou rotacionais. Devido a isso os pinos devem ser suplementados com outros implantes como fios de cerclagem, fixadores externos e placas.
  • Pino intramedular + cerclagem: não consegue neutralizar todas as forças, mas é melhor do que só o pino. A cerclagem faz uma compressão entre dois fragmentos, mas o fio de aço é fácil de quebrar. Não se deve colocar pino intramedular no rádio, pois o pino fica na articulação. A cerclagem é mais utilizada em fratura oblíqua longa. O fio é utilizado com outros implantes para complementar o apoio compressivo, rotacional e contra dobramentos.
  • Interlocking nail / Haste bloqueada: é um pino intramedular bem grosso, pega quase toda a medular. Só o pino intramedular não neutraliza todas as forças, então fizeram essa haste. Ela é inserida no canal medular e presa com parafusos. Resiste a todas as forças atuantes nas fraturas.
  • Fixador esquelético externo: são adequados para estabilização após redução fechada de fraturas cominutivas. Promove uma redução biológica, não faz compressão entre os fragmentos, deixa bem estável e provavelmente surge um calo móvel.
  • Fixador esquelético externo - tee in: é um fixador externo com um pino intramedular.
  • Fixador circular: faz compressão intra fragmentar. Tem a vantagem de fazer a distração e compressão do osso.

Placas

  • Placa tubular: não é muito forte.
  • Placa de compressão dinâmica - DCP: são placas compressivas, utilizada para gerar compressão axial na fratura. Ao colocar o parafuso, a placa vai descendo e com isso aproxima os ossos. Usada em fratura transversa. Ela deve estar em contato íntimo com o osso, então ela precisa estar no formato da anatomia do osso.
  • Placa de compressão dinâmica de baixo contrato (LC-DCP): os buracos servem para diminuir a interface entre o implante e o osso. Não comprime a fratura, só estabiliza.
  • Parafuso de compressão (LAG): são utilizados para fazer compressão entre os fragmentos. Ele pode ser inserido através de um orifício na placa ou diretamente no osso. A posição ideal de um parafuso compressivo é perpendicular à linha de fratura. Faz um furo maior no fragmento proximal e depois utiliza uma broca mais fina para fazer um furo menor no fragmento distal. Com isso o parafuso entra mais firme no fragmento distal. As cargas aplicadas são compartilhadas com o osso.
  • Placa de neutralização: protege o osso reconstituído de todas as forças de tensão, dobramento e cisalhamento. As cargas aplicadas são compartilhadas com o osso. Não comprime a fratura, estabiliza.
  • Placa de reconstrução: faz uma neutralização. Consegue manipular ela para ficar do formato desejado para ser colocada em fraturas de acetábulo e de íleo, por exemplo.
  • Placa ponte: ela é mais robusta, funciona como uma tala para manter o alinhamento espacial do osso durante sua cicatrização. As cargas serão suportadas pela placa e pelos parafusos, gerando maior estresse.
  • Placa bloqueada: o alinhamento precisa estar correto antes de prender a placa, pois os parafusos irão segurar o osso naquela posição. O parafuso tem rosca em cima, na cabeça, e o buraco na placa também, então o parafuso fica preso na placa e não no osso. Ela não precisa ficar em contato íntimo com o osso.
  • Placas combinadas: possui dois buracos juntos, para ver se quer bloquear ou não. Um buraco é rosqueado e o outro não. Na parte que não vai fazer bloqueada, ela tem que estar em contato com o osso.
  • Plate-rod (placa + pino)

REFERÊNCIAS

FOSSUM, Theresa Welch; MANETTI, Ângela; SUDRÉ, Adriana Pittella; SILVA, Aldacilene Souza da; CAMPOS, Carla de Freitas. Cirurgia de pequenos animais. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. 1619 p

Meirelles, Adriana Érica Wilkes Burton. Fraturas de rádio e ulna em cães no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2011. UNESP, 2013.

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