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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA

Luciana Moura Campodonio Por Luciana Moura Campodonio em

Oncologia Veterinária é uma especialidade multidisciplinar que estuda as neoplasias e que visa conhecer e saber diagnosticar os mais diversos tipos de neoplasias, bem como prever o seu comportamento e buscar os tratamentos mais adequados para cada caso, preservando a qualidade de vida do paciente.

PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA

É de extrema importância que o cirurgião que trabalha com cirurgia oncológica tenha sempre em mente os Princípios de Halstead, pois estes princípios norteiam a realização da técnica cirúrgica. Porém para a cirurgia oncológica não só o conhecimento dos tipos de tumor, células tumorais e das técnicas para a sua remoção não bastam, sendo assim é necessário saber também sobre o diagnóstico e estadiamento do tumor.

O estadiamento é a extensão da doença, o quanto a doença está progredindo. O estadiamento tem o objetivo de auxiliar o planejamento terapêutico, indicar o prognóstico e ajudar na avaliação dos resultados e tratamento. Porém, para fazer o estadiamento é necessário saber:

  • T – é o tamanho, onde necessário saber sobre o tamanho do tumor, se está necrosado ou não

  • N – invasão ou não dos linfonodos, e se são móveis ou não

  • M – metástase em qualquer região do paciente

Os diagnósticos das neoplasias têm grande importância, pois permite a formulação de tratamentos apropriados e fornece informações sobre o comportamento biológico das lesões e também sobre o prognóstico do animal. O diagnóstico tem início com uma avaliação preliminar da massa tumoral, onde se é avaliado o tamanho, mobilidade, invasão de tecidos circunvizinhos e se há metástases. Os exames citológicos e histopatológicos são indicados para a identificação e diferenciação de processos reativos ou inflamatórios daqueles que são neoplásicos, para classificação e estadiamento da lesão.

CITOLOGIA

A citologia é uma excelente ferramenta que é utilizada para auxiliar o médico veterinário no diagnóstico e no prognóstico do paciente, sendo o diagnóstico mais simples e rotineiro da oncologia. A citologia é um exame que apresenta como característica principal a rapidez para se ter o diagnóstico, além disso, possui um preço mais baixo e é pouco invasiva e muitas vezes com esse exame já se consegue o diagnóstico definitivo.

INDICAÇÃO

O exame citológico é indicado para diferenciar processos inflamatórios agudos ou crônicos, processos infecciosos bacterianos ou fúngicos, bem como processos neoplásicos benignos, como cistos ou abscessos e malignos, como os mastocitomas. Avalia as células de forma individual sem considerar a estrutura do tecido. Além disso, é indicado quando há massas palpáveis externamente ou em cavidades corpóreas, onde neste caso deve ser sempre guiado por ultrassom. Auxilia também nos diagnósticos presuntivos para neoplasias epiteliais, mesenquimais e outros tumores de células redondas.

O exame citológico permite também diferenciar neoplasias de células redondas (ex: TVT, linfoma, plasmocitomas, histiocitomas e mastocitoma), neoplasias de células epiteliais (ex: mieloma) e neoplasias mesenquimais (ex: angiossarcoma, leiosarcoma, sarcoma de tecidos moles, carcinomas, adenocarcinomas).

A sensibilidade na citologia para detectar se o tumor é benigno ou maligno é maior que 90%, com isso este exame permite que quando há um nódulo cutâneo, hepático ou até mesmo um nódulo pulmonar determinar o tipo de tratamento que é necessário, bem como saber o tipo de cirurgia que deve ser realizada.

FORMAS DE CITOLOGIA

Há duas formas principais de citologia: citologia aspirativa e citologia não aspirativa. Ambos os tipos de citologia geram resultados confiantes, não tendo assim diferença em seus resultados no diagnóstico final.

Citologia Aspirativa

Para os nódulos cutâneos, abdominais e torácicos que são bem aderidos, firmes, e de consistência dura, como o sarcoma de tecidos moles, é utilizado mais a citologia aspirativa. Na citologia aspirativa, é utilizado agulha e seringa (10ml de preferência) que são introduzidas no tumor para promover uma sucção.
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Normalmente estes nódulos são sarcomas de tecidos moles, ou seja, as células são de origem mesenquimal, devido ao maior entrelaçamento destas células, fica mais difícil de fazer a coleta, pois estas não esfoliam muito.

Citologia Não Aspirativa

Para nódulos pequenos e macios é feito citologia não aspirativa, que consiste na introdução da agulha dentro do tumor e então se faz movimentos em leque (várias direções) sem tirar a agulha do tumor.

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  • Normalmente para a citologia, o animal não precisa ser sedado pois, este método é indolor e não causa nenhum estresse já que é utilizado, na maioria das vezes, a agulha de insulina. Porém, para fazer a citologia na boca e no canal auditivo, os animais não gostam e por isto nestes casos é necessário sedá-los, bem como os animais muito idosos e cardíacos.

  • Para a escolha da agulha a ser usada no paciente, é necessário levar em conta o tamanho, consistência e localização do tumor.

As outras formas que se pode fazer a citologia são o Imprint e Swab:

Swab

O Swab é usado quando não é possível fazer os outros métodos (citologia aspirativa, citologia não aspirativa e imprint). O Swab é mais usado para a obtenção de células do trato vaginal, ouvido externo ou fístulas. Para fazer esse exame é necessário umidecer o swab, pois ajuda a minimizar a lesão das células que pode ocorrer durante a coleta da amostra. Para a coleta é necessário que o swab seja esfregado de forma suave para assim coeltar o máximo de células possíveis. Então após a coleta, o swab deve ser rodado gentilmente sobre a lâmina. É importante lembrar que o swab na pode ser esfregado na lâmina, pois isso pode causar a ruptura de células interferindo assim no resultado final do exame.

Imprint

O imprint é feito principalmente em neoplasias de células redondas e de células epiteliais. Para o imprint é necessário lavar e limpar bem o tumor, em seguida, com o auxilio de uma gase deve-se escarificar (fazer sangrar), e depois tirar o excesso de sangue. Então com uma lâmina, deve-se comprimir o tumor fazendo uma leve pressão e escarificação. Essa lâmina é então corada, para assim olhar as células no microscópio, dando assim o diagnóstico final.

  • Na citologia aspirativa, na citologia não aspirativa e no imprint pode ocorrer de o resultado dar falso negativo, porém isso depende da quantidade e da qualidade de material que é enviado para o patologista. Se der um falso negativo o exame deve ser feito novamente e se o resultado se repetir, é necessário fazer uma biópsia incisional.

Depois que as células foram coletadas, podendo ser por todas essas formas (citologia aspirativa, citologia não aspirativa, swab e imprint), deve-se colocar o material coletado em uma lâmina através do método do esfregaço, sendo necessário corar a lâmina em seguida. A lâmina deve ser encaminhada para o patologista para que este avalie as células, sendo assim necessário enviar mais de uma lâmina para que o patologista consiga avaliar bem o material. É importante que nem todas as lâminas sejam enviadas coradas pois há alguns corantes específicos para determinados tipos de células e é o patologista que vai ver se é necessário usar para uma melhor avaliação. Além disso, as lâminas precisam ser avaliadas dentro de 48 horas, pois se não ocorre a autólise das células.

É importante lembrar também que não é necessário pressionar muito a lâmina contra o material, pois vai causar o rompimento de células, prejudicando assim o resultado do exame.

CLASSIFICAÇÃO DAS NEOPLASIAS

Neoplasias de Células Epiteliais

As neoplasias de tecido epitelial normalmente apresentam células aderidas entre si, com a formação de agrupamentos. As células são redondas e poliédricas, com citoplasma moderado e o núcleo é arredondado ou ovalado. Se as células forem originadas de um epitélio escamoso, o citoplama de algumas delas pode ser abuntante, pálido e levemente angular.

Neoplasias de Células Mesenquimais

As células mesenquimais apresentam um citoplasma alongado ou fusiforme, tento o seu tamanho variando de pequeno a médio. Já o núcleo das células mesenquimais são alongados a ovalados. Esse tipo de célula pode aparecer sozinha ou agrupada com as suas bordas celulares mal definidas. As células mesenquimais ficam mais entrelaçadas e justa postas.

Neoplasias de Células Redondas

As neoplasias de células redondas são os linfomas, mastocitomas, os plasmocitomas, histiocitomas e o tumor venéreo transmissível (TVT). Esse tipo de célula possui tamanho médio, suas bordas celulares são bem delimitadas e o núcleo é arredondado.

  • Para os matocitomas, é necessário fazer uma a citologia não aspirativa, fazendo assim uma punção com agulha de insulina para a retirada das células.

  • Dentre esses tipos de células, a mais difícil de se coletar são as células mesenquimais pois estas são mais entrelaçadas, ou seja, são menos esfoliativas. Já as células redondas são mais fáceis de serem coletadas pois são mais efoliativas, se desprendendo com facilidade e, dessa forma consegue-se fazer o imprint para o exame dessas células.

COLETA DO MATERIAL

A coleta do material para a citologia pode ser feita através de:

  • PAF – punção por agulha fina
  • Citologia aspirativa
  • Citologia não aspirativa
  • Imprint
  • Swab

HISTOPATOLÓGICO

O exame histopatológico consiste em examinar ao microscópio um fragmento de tecido da pele ou de um órgão qualquer do paciente. Esse fragmento do tecido é encaminhado para o patologista que vai examinar, fazer a leitura deste tecido e então avaliar toda a sua composição, sendo assim um exame mais preciso que o exame citológico.

A citologia é um método de diagnóstico mais rápido quando comparado ao exame histopatológico, porém o histopatológico é mais eficiente pois, os tumores muito inflamados ou hemorrágicos (presença de muitas hemácias) podem dar falso negativo na citologia, o que no histopatológico não ocorre porque é feito avaliação de todo o tecido retirado e com isso é mais fácil de fechar o diagnóstico através do histopatológico.

INDICAÇÃO

O exame histológico é indicado não somente para a observação de detalhes celulares, mas também, para uma avaliação da arquitetura tecidual neoplásica, a sua relação com os tecidos vizinhos, a experiência de invasão tecidual, para fazer o diagnóstico primário, para a avaliação de margens após a incisão cirúrgica. É indicado também para avaliação de lesões que foram regredidas através da quimioterapia e para avaliar se há um possível comportamento metastático por meio da presença de células tumorais encontradas em vasos linfáticos ou sanguíneos.

CLASSIFICAÇÃO

Com o exame histopatológico é possível classificar o grau de maglinidade do tumor em I (maglinidade baixa), II (maglinidade intermediária), III (maglinidade alta) e assim, tratar o paciente com quimioterapia, como por exemplo: em um tumor de mastocitoma classificado em alto grau de maglinidade pelo histopatológico é visto que é possível fazer a cirurgia no paciente para a retirada do tumor e onde depois deve-se fazer o tratamento adjuvante com a quimioterapia.

  • Em casos de mastocitoma é obrigatório fazer o exame histopatológico pois além de graduar o tumor, avalia a infiltração do tumor, pois este tipo de tumor geralmente está presente na derme cutânea.

COLETA DO MATERIAL

Para a coleta do fragmento de tecido que vai ser enviado para fazer o exame histopatológico, é feita a biópsia. A biópsia deve determinar a natureza da lesão, sendo esta neoplásica ou não e então gerar informação a respeito do tipo morfológico das células constituintes do tumor (redondas, mesenquimais, epiteliais) e por fim, deve fornecer dados relacionados com o prognóstico.

A biópsia pode ser feita com punch, bisturi ou tesoura. Para as lesões planas o mais usado é punch, para lesões grandes é usado o bisturi em cunha e a tesoura seccionando a base. A biópsia pode ser insisional ou excisional.

Biópsia Excisional

A biópsia excisional promove a remoção do nódulo já com as margens cirúrgicas, é realizada para a obtenção de informações sobre o tumor após a realização da cirurgia de retirada. Esse tipo de biópsia representa ao mesmo tempo, um método diagnóstico e de tratamento, por isso é usada para tumores pequenos e em regiões com muita pele. É indicada para se ter um diagnóstico definitivo, para avaliar o grau de maglinidade do tumor e também para a avaliação das margens cirúrgicas.

Para auxiliar na avaliação e saber qual parte do tumor que está sendo avaliado, as bordas são coradas com tinta nanquim, onde cada borda deve conter uma cor. A profundidade do tumor também é avaliada e corada. Não há uma regra para a escolha da cor de cada margem é o auxiliar que escolhe a cor. A coloração das margens auxilia o patologista na avaliação do fragmento de tecido retirado, onde se a margem estiver comprometida é indicativo que o animal necessite de outra cirurgia.

Biópsia Incisional

A biópsia incisional é feita para a obtenção de informações sobre o tumor antes de o tratamento definitivo ser realizado, por isso é feita a remoção do nódulo sem margens cirúrgicas. A biópsia incisional é usada quando há tumores grandes e difíceis de serem removidos, como por exemplo, membros, cavidade oral e cabeça.

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Após a retirada do tumor, sendo através de ambos os tipos de biópsias, deve ser preenchida uma ficha e nesta ficha, normalmente tem o desenho do cachorro onde é necessário indicar o local que estava localizado o tumor, sendo que a identificado nesta ficha deve ser feita igual a identificação do pote com formol em que foi colocado o tumor, para assim ser enviado para o patologista.

Agulhas

O exame histopatológico pode ser feito com as agulhas Tru-cut, Vim Silverman ou Chiba.

A agulha Tru-cut é utilizada para fazer biópsia hepática, renal ou pulmonar, sempre guiado por ultrasson. Para esse exame é necessário que o animal esteja sedado. Essa agulha possui um bisel e um gatilho. O bisel deve ser inserido dentro do tumor e então o gatilho é disparado para assim ser retirado um fragmento do tumor que será analisado.

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Biópsia por Punch

A biópsia pode ser feita por punch. O Punch é usado quando há lesões cutâneas não nodulares, lesões planas e em tecidos moles superficiais. O Punch é um procedimento fácil e rápido de ser realizado, onde é necessário apenas um anestésico local para que o animal não sinta dor, sendo na maioria das vezes necessário dar pontos depois.

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IMUNOHISTOQUÍMICA

A imunohistoquímica é um procedimento que ajuda no diagnóstico de doenças e de neoplasias e é utilizado como ferramenta auxiliar ao diagnóstico histopatológico. Este exame identifica antígenos nos tecidos, buscando o princípio da ligação específica de anticorpos e antígenos. Os anticorpos são selecionados para identificar os antígenos específicos, para assim achar o princípio da ligação específica deste antígeno e anticorpo.

Os anticorpos iniciais que são mais utilizados para o diagnóstico de neoplasias são os quimioterápicos citoqueratina e vimentina, ou seja, são anticitoqueratina e antivimentina. Isso ocorre, pois as células epiteliais podem ter filamentos de citoqueratina e na maioria das células mesenquimais pode conter filamentos de vimentina.

A imunohistoquímica determina o quanto é a agressividade do tumor e também diferencia se a origem do tumor é epitelial ou mesenquimal, bem como se é de origem nervosa, de tecido subcutâneo, gorduroso...

A imunohistoquímica é muito usada em casos de linfoma, mastocitoma, em tumores malignos anaplásico e para pacientes que não estão respondendo aos tratamentos convencionais de quimioterapia.

EXAMES COMPLEMENTARES

Para uma melhor avaliação do tumor antes da cirurgia, é necessário fazer exames complementares. Os exames complementares são:

  • Raio- X – é usado para identificação de metástases pulmonares acima de 6 a 8 milímetros, sendo sempre necessário três projeções.

  • Ressonância

  • Ultrassom abdominal

  • Tomografia – é usado também para identificação de metástases pulmonares menores que 6 milímetros. É de extrema importância para casos de melanoma oral fazer a tomografia contrastada do parênquima pulmonar, mesmo o raio-x dando negativo para metástase pulmonar, pois pode ter micro metástases que no Raio-X não aparece.

TRATAMENTO

Há diversos tipos de tratamentos para pacientes oncológicos, onde a escolha do tipo de tratamento que será usado vai depender o tipo de tumor e do estadiamento clínico.Os possíveis tratamentos de pacientes oncológicos são através de:

  • Cirurgia
  • Criocirurgia
  • Radioterapia
  • Terapia fotodinâmica
  • Eletroquimioterapia
  • Imunoterapia
  • Quimioterapia antineoplásica
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