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Osteossarcoma

Mariana Bueno Refundini Por Mariana Bueno Refundini em

É a neoplasia óssea mais comum entre os pequenos animais e extremamente agressiva, chegando a 85% dos tumores ósseos primários em cães e, ele compreende de 3 a 6% de todas as neoplasias. O osteossarcoma (OSA) pode se desenvolver primariamente tanto no sistema esquelético quanto em sítios extra-esqueléticos.

Os machos têm maior possibilidade de apresentar a neoplasia, entretanto osteossarcomas de esqueleto axial acometem mais as fêmeas. Raramente ocorrem em ossos do esqueleto axial como crânio, costelas, vértebras e pelve. A proporção entre machos e fêmeas é de 2:1, exceto em Rotweiller, que é a única raça em que a proporção de fêmeas para osteossarcoma é maior. Acomete cães de idade intermediária, entre 7 a 8 anos, porém, cada vez mais é visto osteossarcoma em animais jovens.
Em raças gigantes é comum em esqueleto apendicular, ossos longos, costela e escápula e, em porte pequeno, é mais comum em esqueleto axial e cabeça.

A incidência é maior em cães de raças grandes e gigantes pois estes possuem um crescimento mais tardio, as linhas de crescimento demoram mais para fechar. Eles ficam grandes, seus ossos sustentam um peso maior, mas a epífise ainda não fechou e isso faz com que cause pequenos e múltiplos traumas nas regiões metafisarias, onde possui maior atividade celular. A sensibilização de células nesta região pode provocar o início da doença pela indução de sinais mitogênicos elevando a probabilidade de desenvolvimento de uma linhagem mutante.
Se o animal tiver um silenciamento oncogênico e uma dessas células for uma mutação, durante alguns anos essa mutação vai se acumulando e, se essa célula não for eliminada do organismo, terá grande chance de desenvolver um osteossarcoma.

Em cães de raça pequena, a epífise tem o fechamento precoce, ocorre um menor trauma e menor atividade celular, o animal possui um melhor controle imunológico, isso faz com que diminua a possibilidade de mutação. Um pinscher com 8 meses já pode ser considerado quase um adulto, já um Rotweiller será considerado adulto com 14 a 16 meses.

É um tumor localmente invasivo e altamente metastático, apresentando 90% de predileção pelo pulmão e, nos 10% restantes, as metástases ocorrem em outros órgãos ou ossos. Nos gatos o OSA é mais tranquilo e nos cães é mais agressivo, tendendo a ser mais metastático. Os linfonodos são menos comumente envolvidos.

  • 98% dos pacientes vão apresentar metástase dentro de 1 ano
  • 5% apresentam evidência radiográfica
  • 90% são metástases pulmonares
  • 10% de acometimento em outros órgãos

  • Raças predispostas: Pastor Alemão, São Bernardo, Fila brasileiro, Rotweiller, Dinamarquês, Golden Retriever, Dogue alemão, Doberman.

FATORES PREDISPONENTES

  • Origem viral: pois pode ocorrer em ninhadas e, também, pode ser induzida experimentalmente peja injeção de células neoplásicas em fetos de cães.
  • Ossos que sustentam maior peso, por isso os animais de grande porte são predispostos.
  • Implantes metálicos, mas este existe somente casos relatados antigamente.
  • Radiação ionizante: por exemplo, vão tratar osteossarcoma de tecidos moles no fêmur, controlam o tumor, porém, tempos depois, desenvolve um osteossarcoma no osso.
  • Infartos ósseos

ACOMETIMENTO

  • Esqueleto Apendicular: o esqueleto apendicular é constituído pelos membros pélvicos e torácicos. Os OSA localizados nessa região acometem duas vezes mais os membros torácicos do que os membros pélvicos, tem predileção por regiões “próximos ao joelho, longe do cotovelo”, ou seja, rádio distal, úmero proximal, fêmur distal e tíbia distal e proximal, são os locais mais comuns. A idade de acometimento é entre 7 a 8 anos. Apresenta a maior incidência, cerca de 75%. Pode ocorrer metástase, como complicação tardia, para os pulmões e tecidos moles.

Regiões comumente afetadas pelo osteossarcoma apendicular canino:
1: rádio e ulna; 2: fêmur; 3: tíbia; 4: escápula; 5: úmero e 6: falanges.

  • Axial: o crânio e a coluna vertebral, juntamente com o esterno, as costelas e a pelve compõem o esqueleto axial. Acomete os animais entre 4 a 5 anos e tem incidência de 25%. É altamente metastático e tem grande chance de ter recorrência local. As raças pequenas, mesmo sendo raramente afetadas, apresentam relativamente mais OSA no esqueleto axial.

    • Maxilo-facial: acomete entre 6 a 10 anos. Está dentro do axial, são os ossos chatos. Desenvolvem-se mais lentamente e demonstram menos tendências para ocorrência de metástases.
  • Extra-esquelético: envolve os tecidos moles e é um tipo raro em cães, correspondendo a 1% dos casos. É semelhante ao apendicular. Costela e escápula são bem metastáticas. Geralmente acomete cães idosos, não possui predisposição por sexo e as raças mais acometidas são Rottweiller e Beagle. Os locais com maior ocorrência desse tumor nos cães, são as glândulas mamárias, sistema digestório, tecido subcutâneo, fígado e baço, havendo casos descritos em glândulas salivares e tireóide, pulmão, rins, bexiga, olhos e mesentério.

SINAIS CLÍNICOS

Cães com neoplasias ósseas, especialmente o OSA apendicular, manifestam sinais clínicos de dor, apatia, claudicação aguda ou crônica com o membro apoiado em pinça, edema na área afetada, decúbito e o animal não responde ao tratamento com opioides.
O OSA localizado na mandíbula e maxila podem apresentar sinais como dor, edema, sangramento oral e desconforto ao abrir e fechar a boca. Tais tumores quando localizados nos seios nasais podem desencadear sinais como epistaxe, exoftalmia, dispneia e deformidade facial, e os OSA na coluna vertebral apresentam hiperestesia com ou sem sinais neurológicos.
Quando localizado na pelve, em geral os sinais clínicos são: tremores e atrofia muscular por desuso, dificuldade em se levantar, incontinência urinária e fecal.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é fundamentado na anamnese, exame físico, achados radiológicos, cintilografia óssea e tomografia computadorizada sendo a confirmação realizada através de biópsia e exame histopatológico.

Deve ser destacada a importância de um amplo exame clínico e radiográfico, assim como da biópsia excisional, para se obter um diagnóstico conclusivo, diferenciando tumores ósseos primários malignos, tumores ósseos benignos, metástase tumoral e, principalmente, casos de osteomielite fúngica e osteopatia hipertrófica, pela semelhança das alterações radiográficas ósseas e periostais encontradas no OSA.

A presença de metástase, identificada no momento do diagnóstico do osteossarcoma, é reconhecida como um fator de prognóstico desfavorável, sendo o tratamento menos eficaz em aumentar o tempo de sobrevivência nestes casos.

A intervenção cirúrgica, associada à quimioterapia, consiste na terapêutica que possibilita maior sobrevida, sendo indicada com maior frequência para o tratamento de osteossarcoma apendicular.

  • Exame radiográfico: é o método mais utilizado para o diagnóstico de OSA, entretanto é considerado apenas diagnóstico sugestivo. As radiografias são utilizadas na avaliação da extensão do envolvimento ósseo e para diferenciação entre neoplasias ósseas e outras alterações não neoplásicas, como fraturas, osteomielites e afecções ósseas metabólicas. Radiograficamente, os osteossarcomas caracterizam-se por osteólise, neoformação óssea irregular e ocasionalmente, edema de tecido mole com ou sem calcificação no local acometido da metáfise do osso. O Triângulo de Codman também pode ser observado assim como, destruição do córtex na área acometida e proliferação no periósteo, devem ser realizadas radiografias torácicas antes do tratamento com a finalidade de detectar doença metastática.

  • CAAF: a citologia aspirativa com agulha fina pode sugerir o diagnóstico definitivo como meio menos invasivo e de baixo custo. Na CAAF, são observadas células que se caracterizam em ovais o circulares, com bordas citoplasmáticas distintas, com citoplasma azul brilhante granular e núcleos excêntricos com ou sem nucléolos. Apesar disso, é muito difícil identificar o tipo exato de sarcoma baseado somente na citologia.

  • Histopatologia: o diagnóstico definitivo de OSA requer biópsia do tecido tumoral e correta interpretação dos achados histopatológicos. A biópsia de tecido ósseo é muito importante para o diagnóstico e tratamento de neoplasias ósseas em cães e gatos. Ela pode ser aberta ou fechada. A biópsia aberta é realizada através de incisão de pele, permitindo a obtenção de quantidade ideal de
    tecido e maior precisão do resultado. Essa técnica necessita de um procedimento cirúrgico com anestesia geral, sendo que na maioria das vezes os pacientes apresentaram inchaço crescente e claudicação do membro, após o procedimento. Os riscos associados, geralmente,
    incluem infecção, diagnóstico não conclusivo e fratura iatrogênica.
    Duas técnicas de biópsia fechada receberam grande atenção: biópsia com o trépano de Michele e com a agulha de Jamshidi. A biópsia fechada
    é um procedimento com alta precisão diagnóstica (93,8%), embora consiga a obtenção de uma pequena quantidade de material, se comparada com a biópsia aberta, as complicações pós-operatórias são amenizadas, oferecendo maior comodidade ao animal. A aparência histológica do OSA pode variar largamente, mas em todos os casos o diagnóstico definitivo é baseado na produção de osteoide e/ou osso por células mesenquimais malignas.

  • Cintilografia: a cintilografia óssea (CO), além de ser eficaz no diagnóstico, pode ser útil no estadiamento de cães com OSA. O uso dela tem ajudado a diagnosticar mais rápido a presença de metástases em cães com OSA, entretanto, não é um método diagnóstico valioso para distinguir entre vários tipos de tumores primários. Portanto, é uma técnica de elevada sensibilidade para detecção de lesões esqueléticas, porém não é específica para identificação de sítios ósseos tumorais, ou seja, qualquer região com atividade osteoblástica será identificada pela CO, incluindo osteoartrite e infecção. Na medicina veterinária, especialmente no Brasil, devido a seu alto custo, tem sido pouca empregada.

  • Tomografia: a tomografia computadorizada tem sido utilizada para caracterizar lesões primárias de OSA em cães, entretanto ela também avalia a distribuição de metástases em outros locais, sendo o modo mais sensível para a identificação de metástases pulmonares. A tomografia também é capaz de avaliar a lise óssea e tem se mostrado
    particularmente útil nos casos em que o esqueleto axial está acometido. Devido uma visualização da porção cortical do osso, o método pode ser utilizado para identificar o OSA localizado no periósteo. A geração da imagem ocorre por meio de um scanner que mapeia e divide a área desejada em cortes consecutivos e paralelos, propiciando uma imagem óssea mais adequada.

  • Ressonância Magnética: a ressonância magnética pode avaliar a extensão do tumor e sua relação com estruturas adjacentes, sendo útil em casos em que o tumor está localizado no esqueleto axial devido à proximidade com o canal vertebral, demonstrando ser a forma mais acurada para avaliação do OSA nesses casos. Por meio dessa técnica é possível visualizar a imagem em diversos cortes e planos, oferecendo melhor resolução de tecidos moles, porém possui custo elevado e seu acesso é limitado na medicina veterinária.

ESTADIAMENTO

A realização do estadiamento tumoral é fundamental para estabelecimento do prognóstico e terapia a ser utilizada, e baseia-se em um sistema denominado TNM, estabelecido pela Organização Mundial da Saúde, a OMS, que inclui tamanho do tumor primário (T), o envolvimento de linfonodos regionais (N) e a presença ou ausência de metástases à distância (M).

TRATAMENTO

Uma vez confirmado osteossarcoma, existem várias opções de tratamento,
definitivas ou paliativas, que podem ser oferecidas ao proprietário. Se nenhumas das alternativas de tratamento forem aceitas, existem algumas alternativas para pelo menos proporcionar o controle da dor na tentativa de oferecer boa qualidade de vida. A cirurgia é a terapêutica mais importante no tratamento das neoplasias ósseas.
Uma decisão terapêutica segura deve estar aliada aos resultados dos exames clínico e físico, hematológico, bioquímico, dentre outros, podendo uma doença subjacente ao OSA proporcionar um prognóstico ruim ou alteração do tratamento.

CONTROLE DA DOR

Paciente em estágio inicial da doença, apresentando claudicação e dor em graus leves e pouca inflamação de tecidos moles, podem ser tratados com utilização de anti-inflamatórios não esteroidais como carprofeno ou meloxicam podendo combinar-se opiáceos como butorfanol, morfina ou fentanil para obtenção de analgesia adequada. Com o avanço da doença pode tornar-se necessária o uso diário dos AINEs. Quando a dor tornar-se incontrolável por AINEs a associação a opioides fracos por via oral pode ser necessária.
As dores intensas estão relacionadas a componentes neuropáticos e podem ser administrados morfina ou tramadol por via oral ou ainda fentanil transdérmico. Esta fase se associa a estágios terminais da doença, sendo possível que os efeitos colaterais sejam aumentados.
Os opioides são drogas eficazes no tratamento da dor crônica principalmente quando em associação a outros fármacos analgésicos. Drogas como a morfina oral, fentanil trasdérmico, butorfanol oral e codeína, tem sido utilizadas no controle da dor crônica devido ao câncer.

Relata-se o uso de AINEs, opioides e gabapentina visando à analgesia como um dos principais tratamentos paliativos em animais acometidos pelo OSA. A gabapentina tem que ser sempre associada a um opioide durante 30 dias, pois tem que ter uma concentração plasmática adequada ligada a gabapentina para o controle da dor.

QUIMIOTERAPIA

A quimioterapia é indicada como adjuvante no tratamento cirúrgico da
neoplasia primária para tentar prevenir ou atrasar o início de metástases. O uso de quimioterápicos altera o comportamento natural das células neoplásicas, reduzindo a incidência de metástases pulmonares e ósseas. É imprescindível a resposta individual dos cães à quimioterapia, podendo resultar em insucesso. Entretanto, é necessária a administração de um fármaco citotóxico, que pode ser utilizado individualmente ou associado, devido ao alto poder metastático, para diminuir a carga total do tumor, aumentar o intervalo livre de doença e melhorar a qualidade de vida do animal, fornecendo alívio dos sintomas associados à neoplasia. Atualmente, a sobrevida média propiciada por todos os protocolos quimioterápicos descritos é em média de um ano e nenhum dos protocolos parece ser notadamente mais eficaz.
Um acompanhamento periódico dos pacientes se torna necessário devido as possíveis toxidades causadas pelos quimioterápicos. Recomenda-se a realização de exame bioquímico, hemograma e urinalise, além de exame físico antes de cada sessão.

Bisfosfonato

É uma droga nova, mais utilizada em humanos. Reduz a atividade de reabsorção óssea, estimula a morte de células tumorais, contem o tumor, diminui a inflamação de vasos, impede a evolução da doença metastática. Utiliza em tumores primários, ósseos e metastáticos e paciente com hipercalcemia maligna. Há diferentes gerações de bisfosfonatos com distintos níveis de atividade como o Amidronato e o Pamidronato, que é o principal utilizado na veterinária.

Cisplatina

A cisplatina é empregada no tratamento de OSA apendicular em cães,
reduzindo a ocorrência de metástases pulmonares. Entre os agentes
quimioterápicos, a cisplatina parece ser a que mais aumenta o tempo de
sobrevivência destes pacientes. É o fármaco citotóxico mais nefrotóxico usado no tratamento de neoplasias em cães. Cerca de 80 a 90% dela é eliminada na urina, sendo filtrada livremente pelo glomérulo devido seu baixo peso molecular. A nefrotoxicidade é seu
maior efeito colateral e está correlacionada com a dose. A dose recomendada é de 60 mg/m², com intervalos de 21 dias, sendo necessário um total de três a seis sessões. Algumas medidas podem ser úteis para minimizar a nefrotoxicidade desse fármaco, incluindo doses menores, administração de fluidoterapia na dose de 25ml/kg/hora, mantém essa dose durante 4 hora no paciente e faltando 30 minutos para iniciar o protocolo quimioterápico, administra serenia, metoclopramida (não é muito utilizada, há fármacos melhores) ou ondansetrona para vômito e furosemida para estimular a diurese no paciente. Faz 30 minutos de cisplatina endovenosa e após isso faz mais 4 horas de fluidoterapia, diminuindo a dose para 15 ml/kg/hora.
A utilização prolongada ou em doses muito altas podem causar mielosupressão representada por anemia, trombocitopenia e leucopenia. Êmese e náusea também podem ocorrer, por isso devem ser utilizados
antieméticos para reduzir esse efeito colateral, entre eles a ondansetrona, na dose de 60 mg/kg.

Nem sempre há necessidade de associar antibiótico ou sulfa a trimetoprim no momento da quimioterapia. Tem que monitorar o paciente pós quimioterapia, faz isso aferindo a temperatura do paciente, se ele estiver com febre, diarreia, apatia e prostração, são indícios de que o animal esta entrando em sepse. Recomenda-se, fazer avaliação da função renal do paciente, antes de estabelecer o tratamento, e analisar os parâmetros hematológicos e renais, antes de cada sessão de quimioterapia.

Carboplatina

A carboplatina, derivada da cisplatina, é um quimioterápico que interfere na síntese do DNA causando lise da célula tumoral e foi desenvolvida com o objetivo de minimizar os efeitos adversos da cisplatina. Pode ser utilizada sozinha ou associada com a Doxorrubicina.
É um fármaco que vem sendo estudado há alguns anos e tem uma eficacia muito parecida com a cisplatina. Sua vantagem é que diferentemente da cisplatina ela não é tao nefrotóxica, então não há necessidade de fazer fluidoterapia antes e após, nem de utilizar ondansetrona ou serenia e antibiótico. Acompanha o paciente para ver se terá necessidade ou não de administrar algum desses medicamentos. Faz intervalo de 21 dias a cada aplicação, em torno de 4 a 6 ciclos de quimioterapia. É utilizada principalmente em pacientes metastáticos, pois ela tem pouco efeito colateral. Não causa uma grande imunossupressão comparado a cisplatina.

Posologia:

  • Carboplatina de forma isolada: 250 a 300 mg/m³ (IV), para cães;
  • 240 a 260 mg/m³ (IV), para gatos.

Doxorrubicina

É o principal quimioterápico, tendo ação em praticamente todos os tumores. A doxorrubicina é um antibiótico que impede a síntese do DNA e do RNA, inibindo a proliferação do tumor. Devido ao potencial cardiotóxico desse fármaco um acompanhamento cardiológico deve ser feito regularmente, sendo o seu uso proibido nos animais cardiopatas. Cuidado extremo deve ser tomado no momento da administração intravenosa, pois uma pequena quantidade em contato com o subcutâneo pode causar grave necrose tecidual.
O problema é que para o cão é cardiotóxica e para o gato é nefrotóxica, tem a alopecia como um dos principais sinais clínicos, principalmente em animais de pelo longo, pois ocorre uma fase de dormência do pelo, onde não fica produzindo pelo constantemente, geralmente ocorre na cabeça mas pode ocorre no corpo inteiro. A tendencia é geralmente o pelo mesclar de cor e ficar mais crespo. É comum apresentar hiperpigmentação também, mas esses efeitos são transitórios.

Posologia:

  • 30 mg/m³ (IV) para cães com mais de 10 kg.

Cisplatina e Doxorrubicina

Deve-se levar em consideração a diurese, assim como a administração de antieméticos. Fazer o monitoramento do paciente antes e após a realização de cada ciclo, através de provas bioquímicas, auscultação cardíaca, eletrocardiograma e ecocardiografia.

Posologia:

  • Cisplatina: 60mg/m²
  • Doxorrubicina: 30mg/m², ambas por via IV.

Carboplatina e Doxorrubicina

É um protocolo muito eficaz, porém, se utilizar somente um deles, o efeito contra o OSA será o mesmo que associados. Mesmo assim é preferível associar, pois tem um pequeno aumento na sobrevida, mais ou menos um mês, por isso, estatisticamente, não dá diferença entre usar associados ou não. O tratamento com essas medicações requer monitoração cardíaca e renal, além do controle das células sanguíneas.

Posologia:

  • Carboplatina: abaixa para 250mg/m²
  • Doxorrubicina na dose de 30mg/m², ambas por via IV.

RADIOTERAPIA

A radioterapia é um método muito útil para o tratamento de osteossarcomas apendiculares e axiais, também utilizada para outros tipos de neoplasias. Pode proporcionar o alívio ou a remissão da dor por longos períodos e o retardo no crescimento neoplásico, sendo o procedimento indicado quando há impossibilidade de excisão cirúrgica tumoral. Apesar de existir casos de osteossarcoma induzido por radiação em animais, a associação da radioterapia com a cirurgia pode prolongar o tempo de sobrevida do animal, podendo, às vezes, ser curativa.

AMPUTAÇÃO

Antes de realizar uma amputação no paciente, deve ser feita uma avaliação detalhada no animal para ver se ele conseguirá andar com 3 patas, normalmente por causa do osteossarcoma o animal já não apoia mais o membro, porém, quando o animal é muito pesado, ele tende a apoiar, então deve levantar uma das patas pra ver se ele conseguirá andar. Deve fazer uma avaliação quando a presença de metástase, se o animal apresenta uma displasia coxofemoral, artrose em metacarpo ou metatarso, osteoartrite degenerativa no membro contralateral, se ele é obeso, pois se ele obter alguma dessas alterações, dificilmente ele andará.
A amputação em cães pequenos tem melhor recuperação e eles se adaptam mais rápido, já um cão de porte grande demora mais para se adaptar.

O primeiro tratamento para OSA apendicular em cães foi a amputação do
membro afetado, entretanto, deve ser considerada apenas como tratamento paliativo, se for realizada isoladamente, pois remove a causa de dor e claudicação, mas não tem nenhum efeito sobre metástases. A principal vantagem da amputação do membro afetado é que o procedimento possibilita a retirada completa do tumor primário e, consequentemente, o alívio da dor. A intervenção cirúrgica, associada à quimioterapia, consiste na terapêutica que possibilita maior sobrevida, sendo indicada com maior frequência para o tratamento de osteossarcoma apendicular. Se não associar o pacientem tem sobrevida de 3 a 6 meses e, e associar, pode aumentar para 1 ano a 1 ano e meio.

A primeira indicação é para o alívio da dor, raramente proporciona a cura, somente 2% dos pacientes com osteossarcoma podem obter a cura. 4 anos após o tratamento e cirurgia, se não houver metástase em qualquer órgão, o paciente é considerado curado para osteossarcoma.

TUMOR EM MEMBRO TORÁCICO

Existem Duas técnicas

Em ambas as técnicas, deve ser feita infiltração de lidocaína no plexo braquial, para proporcionar uma analgesia e maior conforto no pós-cirúrgico.

  • Amputação na articulação escapuloumeral: não retira a escápula ficando irregular e, se não serrar a cavidade glenoide, a ponta entra em contato com a pele e pode levar a lesões cutâneas, exposição do processo espinhoso e atrofia da musculatura. O intuito de deixar a escapula é para proteger o tórax, mas não há vantagem.

  • Amputação do membro com remoção da escápula: o ideal é amputar alto, remover a escápula juntamente com todo o membro. É feita abaixo do trapézio, secciona toda a musculatura, geralmente começa na porção medial da escápula. Liga primariamente artéria e veia axilar. Outra alternativa é preservar os músculos chamados supra e infra espinhoso, mas não há muita vantagem.

  • Deve seccionar os 13 ramos do plexo braquial para que não haja membro fantasma. Esses ramos são:

1º tronco: nervo supra escapular, subescapular cranial
2º tronco: nervo toracodorsal, subescapular caudal, axilar, radial
3º tronco: musculocutâneo, cutâneo caudal e medial do antebraço, nervo ulnar, ramo superficial do nervo radial e nervo mediano.

TUMOR EM MEMBRO PÉLVICO

Tem que ligar artéria e veia femoral, pois é a principal irrigação, se
Quando o OSA acomete os membros pélvicos, a amputação por desarticulação da articulação coxofemoral é a mais utilizada.
Primeiramente, tem que ligar artéria e veia femoral para não correr o risco de causar hemorragia, pois esta é a principal irrigação da musculatura do membro pélvico. Após isso, cria dois retalhos do vasto e bíceps femural que vão ser preservados, secciona o tensor da fáscia lata que está bem cranial, depois secciona sartório, semitendinoso e semimembranoso, glúteo superficial e médio que estão ligados no trocanter maior e secciona sartório medial e cranial. Feito isso o membro está amputado.

PRESERVAÇÃO DO MEMBRO

O objetivo de preservar o membro torácico é que ele é o membro que suporta maior peso.

A cirurgia poupadora de membro ou limb-sparing é recomendada para cães com OSA que possuem outro membro afetado por problema ortopédico severo, como osteoartrite, cães muito pesados que apresentam doença articular degenerativa, com déficits neurológicos pré-existentes, como sequela de cinomose, e nos casos em que o proprietário não permite a amputação do membro do animal.
Deve ser avaliado o quanto o OSA está envolvendo o osso e não pode estar envolvendo tecidos moldes.

A técnica envolve a retirada de um bloco ósseo com o tumor e margem adequada, em torno de 2 cm, seguido da introdução de um aloenxerto ósseo, fixação com placa e parafusos e artrodese da articulação adjacente.
Os candidatos mais propícios para a cirurgia poupadora de membro são os cães com OSA no rádio distal que possuem menos do que 50% do osso afetado.
As características do aloenxerto utilizado devem ser compatíveis com a do membro do paciente, como ser do mesmo lado, direito ou esquerdo, e de diâmetro semelhante ao do membro afetado. Os aloenxertos são conservados congelados e seu descongelamento deve ser realizado em solução salina contendo antibióticos à temperatura ambiente. Tal procedimento deve ser precedido pelo remodelamento do aloenxerto ósseo, para melhor uniformidade ao membro do paciente, e substituição da medula óssea por cimento ósseo conferindo assim um suporte para os parafusos e a manutenção dos antibióticos no local. Deve calcular a extensão da placa a ser colocada, geralmente coloca 3 parafusos proximais e 3 distais. No primeiro momento ela irá ser mais larga, depois vai afinar. A placa é fixada nos metacarpos e nos dígitos e, quando pega dois dígitos, é melhor do que somente um.

Há a possibilidade de utilização da porção óssea retirada como aloenxerto, tendo sido previamente tratada por pasteurização, autoclavagem ou irradiação.
Nesse caso congela a porão retirada no nitrogênio líquido durante 20 minutos e depois deixa por um período descongelando, em torno de 20 minutos, em banho maria de solução fisiológica com antibiótico pra impedir o nível de infecção.

A utilização dos aloenxertos tem sido associada a complicações como infecção, falha cirúrgica e recorrência do tumor, devido a não excisão com margem adequada.

Para reduzir essas possíveis complicações, métodos alternativos têm sido investigados, dentre eles, a utilização de endopróteses metálicas, as quais estão disponibilizadas na medicina veterinária.
A endoprótese consiste em um fragmento de aço cirúrgico que substitui o enxerto ósseo, o qual é significativamente mais forte e, por ser um material inerte, a incidência de infecção causada por possível rejeição, tende a ser menor. Devido à disponibilidade no mercado não é necessário ter um banco de enxertos, permitindo a utilização dessa técnica em um número maior de pacientes.
O tempo de sobrevida para os animais que realizaram a cirurgia poupadora de membro é similar àqueles que realizaram a amputação.

Os cuidados após a técnica de salvamento do membro incluem:

  • sistema de drenagem por sucção fechado e a remoção do dreno quando a drenagem diminuir, geralmente um dia após a cirurgia;
  • o membro deve ser envolvido por atadura acolchoada para controlar o inchaço pós-operatório;
  • a incisão deve ser protegida com ataduras e/ou colar elizabetano para evitar que o animal se automutile;
  • o exercício deve ser diminuído por 3 a 4 semanas, entretanto, o exercício controlado ou a fisioterapia podem ser necessários para evitar que haja contração de flexura dos dedos.

Complicações

  • presença de fístulas,
  • exposição de placa, pois o membro torácico tem pouca cobertura muscular, então fica muito em contato o titanio com a pele, mas essa é uma complicação simples de resolver.
  • a sobrevida sera a mesma, em torno de 8 a 14 meses, podendo chegar a 16 meses.
  • pode ocorrer recidiva nos tecidos adjacentes por mal planejamento, como no caso em que o animal já tinha contaminação em tecidos moles.

PROGNÓSTICO

O prognóstico no caso de OSA é sempre de reservado a desfavorável, tendo em vista o curso fatal da doença e a sobrevida, que costuma ser curta, mesmo se for realizado algum protocolo terapêutico. Em média 90% dos casos, a doença metastática está presente na hora da apresentação ou diagnóstico da neoplasia óssea primária, e independentemente do método de tratamento, praticamente todos os pacientes serão eutanasiados devido à doença metastática e/ou recidiva local do tumor.

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