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PERITONITE EM PEQUENOS ANIMAIS

Luciana Moura Campodonio Por Luciana Moura Campodonio em

A cavidade abdominal contém grande número de órgãos pertencentes ao sistema digestivo (parte abdominal do esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, fígado, vesícula biliar, pâncreas), ao sistema circulatório (baço, parte da aorta, veia cava caudal, etc.), ao sistema uro-genital (rins, ureteres, próstata, no macho, e ovário, tubas uerinas, útero e vagina, na fêmea) e ao sistema linfático (vasos quilíferos e parte do ducto torácico).

A cavidade abdominal é delimitada cranialmente pelo diafragma, dorsalmente pela coluna vertebral, ventralmente pela parede abdominal e caudalmente no início da asa do ílio.

O abdome pode ser dividido em quadrantes ou regiões, sendo esta uma forma de auxiliar o médico veterinário em vários exames que podem ser feitos na região abdominal. Se for divido em quadrantes há quatro quadrantes, sendo:

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Já se a divisão for feita em regiões, o abdome é dividido em nove regiões, e essas regiões são:

  • hipocondríaca direita,
  • hipocondríaca esquerda,
  • região lateral direita,
  • região lateral esquerda,
  • região inguinal direita,
  • região inguinal esquerda,
  • região xifóide,
  • região umbilical e
  • região pré-púbica

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A cavidade abdominal é revestida por uma fina membrana serosa chamada de peritônio, que pode ser chamado também de peritônio parietal. Além de revestir parte da cavidade abdominal, o peritônio reveste também os órgãos abdominais, sendo chamado de peritônio visceral. O espaço existente entre a parede abdominal e os órgãos abdominais é chamado de cavidade peritoneal, sendo esta a maior cavidade extravascular do corpo. Na cavidade abdominal, há também o retroperitônio que recobre a parte dorsal dos rins, porção cranial do ureter, adrenais, veia cava caudal, artéria aorta abdominal e linfonodos lombares.

O peritônio tem uma produção e absorção constante de fluido peritoneal. O fluido peritoneal é produzido pelas células mesoteliais do peritônio, que produzem também um surfactante que é acelular, sendo originado pela diálise do plasma. O fluido peritoneal por sua vez, ajuda a lubrificar os órgãos da cavidade abdominal e a evitar as possíveis aderências que podem ocorrer, além disso, esse fluido é acelular, deficiente em fibrinogênio, por isso este fluido não coagula, e possui pouca atividade antimicrobiana.

Por diversas causas, o peritônio pode sofrer lesões que provocam a sua inflamação, e quando essa inflamação no peritônio ocorre, há o quadro de peritonite, ou seja, a peritonite é uma severa complicação de afecções da cavidade abdominal causando a inflamação do peritônio. Quando essa inflamação atinge somente o retroperitônio é chamado de retroperitonite, e quando esta ocorre o seu diagnóstico clínico é mais difícil.

PERITONITE

A peritonite é a inflamação do peritônio e quando a peritonite ocorre a presença de bactérias ou de componentes irritantes estimulam a liberação de substâncias vasoativas, proteases celulares, endotoxinas e fixação pelo complemento com ativação do ácido aracdônico e, em consequência há ativação e agregação plaquetária. Esses eventos causam dilatação e aumento na permeabilidade vascular do peritônio, ocorrendo com isso a perda de líquido, eletrólitos e proteínas do plasma para a cavidade abdominal. A fibrina e os produtos da inflamação obstruem os vasos linfáticos e há sequestro desse líquido, o que resulta em hipovolemia e hipoproteinemia, as quais, associadas ao vômito e/ou à ingestão inadequada de líquidos, resultam em choque hipovolêmico. A hipovolemia e hipoproteinemia podem levar também a uma hiperperfusão renal, com acidose metabólica e isquemia visceral, o que pode levar, por sua vez, a uma translocação bacteriana, CID, SIRS (estado de resposta inflamatória sistêmica), sepse e morte.

CLASSIFICAÇÃO

A peritonite é uma patologia muito grave, onde o prognóstico é de reservado à desfavorável. Ela pode ocorrer por várias causas e com isso a mesma possui uma classificação variável em relação à origem (primária ou secundária), ao grau de contaminação (asséptica ou séptica), ao tempo de evolução da inflamação (aguda ou crônica) e à extensão (localizada ou generalizada). Saber essa classificação é muito importante, pois dependendo da classificação da mesma, o prognóstico e o tipo de tratamento podem mudar.

Peritonite primária

A peritonite primária representa menos de 1% dos casos e a mesma ocorre sem uma causa aparente, onde o animal não apresenta nenhum sinal de perfuração, lesão abdominal ou trauma que possa explicar a ocorrência da peritonite. Porém, normalmente há apenas um agente patológico envolvido, podendo ser vírus ou bactéria. Além disso, em gatos com peritonite deve sempre se lembrar da PIF (Peritonite Infecciosa Felina).

Peritonite secundária

A peritonite secundária ocorre de forma secundária a alguma causa, como por exemplo, traumatismos que provocam a ruptura do trato gastrointestinal, do trato genitourinário e pâncreas. A peritonite secundária pode ocorrer também devido à ferida penetrante na cavidade abdominal, ruptura de útero devido à piometra (fechada), entre outras causas, como inoculação direta, ou seja, trauma abdominal, mordidas e etc.

Peritonite crônica

A peritonite crônica é a peritonite que possui mais de duas semanas de evolução. É bem difícil um animal com peritonite chegar a esse tempo de evolução, pois o problema vai evoluindo de forma rápida e antes desse período, normalmente o animal vem a óbito.

Peritonite aguda

A peritonite aguda é aquela que o animal apresenta com menos de duas semanas de evolução do quadro.

Peritonite Localizada

A peritonite localizada é a inflamação que se limita a uma área anatômica específica. É mais difícil de ocorrer, pois normalmente acaba se tornando uma peritonite generalizada devido ao fluido liberado atingir grande parte da cavidade abdominal. Mesmo sendo difícil de ocorrer, se esta for diagnosticada, deve-se lembrar que em uma peritonite localizada, não se deve lavar todo o abdome, pois pode ocorrer de levar a contaminação de um foco localizado para o abdômen inteiro. Com isso, para a lavagem, deve-se tentar expor a parte do foco de contaminação para fora da cavidade e então lavar.

Peritonite Generalizada

A peritonite generalizada é aquela que compromete de forma generalizada a membrana peritoneal.

Peritonite Asséptica

Na peritonite asséptica não há presença de agentes patológicos. A peritonite asséptica pode ser mecânica ou química. A peritonite asséptica mecânica ocorre devido à presença de materiais estranhos/corpos estranhos na cavidade abdominal (gaze, braçadeira de nylon, sutura na cavidade com fio de algodão e materiais cirúrgicos deixados na cavidade abdominal), o que é comum de acontecer. Além disso, antigamente o pó da luva cirúrgica (que era de amido de milho) causava muita irritação peritoneal no animal e com isso o pó foi trocado afim de evitar estes problemas. Já a peritonite asséptica química ocorre quando há derramamento de bile, urina e fluido gástrico na cavidade abdominal. Essas substâncias não são contaminadas e não possuem agentes inflamatórios, porém, podem causar uma lesão na parede peritoneal do animal. No caso da urina, a mesma pode causa a peritonite asséptica química, por causa de um rompimento da bexiga devido a uma cistite.

Peritonite Séptica/Bacteriana

A peritonite séptica pode ser chamada também de peritonite bacteriana e esta é a mais comum na rotina da clínica médica de pequenos animais. A peritonite séptica é uma peritonite com a presença de um ou mais agentes patológicos. Esta possui desenvolvimento rápido e alto risco de vida para o animal. Esse tipo de peritonite ocorre quando há perfuração do trato gastrointestinal, perfuração do trato genital (se a urina estiver contaminada), ruptura de abscessos prostáticos, ruptura de útero devido à piometra e lesões penetrantes no abdome (que acabam levando agentes patológicos para o interior da cavidade causando a peritonite).

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

Os sinais clínicos apresentados por animais com peritonite são inespecíficos, como:

  • Anorexia;
  • Depressão;
  • Vômito;
  • Diarréia;
  • Hipertermia (pode apresentar ou não);
  • Desidratação;
  • Dor a palpação abdominal (pode apresentar ou não, pois muitos animais não demonstram a dor)
  • Aumento abdominal (pode apresentar ou não) e se apresentar, o animal vai apresentar dificuldade respiratória.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico deve ser baseado na anamnese, associado aos sinais clínicos que o animal está apresentando, nos dados laboratoriais e no diagnóstico por imagem como a ultrassonografia e raio-x simples ou contrastado. O raio-x torácico deve ser sempre feito em animais que apresentam dificuldade respiratória e em gatos com peritonite, pois o mesmo pode estar apresentando pleurite.

É de extrema importância fazer o exame de cultura e antibiograma para saber qual o tipo de peritonite que o animal está apresentando, porém, o principal exame para o diagnóstico da peritonite em pequenos animais é a abdominocentese (análise do líquido peritoneal).

Para fazer a abdominocentese, o abdômen deve ser tricotomizado e preparado assepticamente, podendo ser feita uma anestesia local. O animal deve ser posicionado em decúbito lateral. Com isso, é necessário inserir o cateter na linha alba na altura de dois dedos abaixo do umbigo. Com o cateter inserido no local correto, o mesmo deve ser acoplado a uma seringa, onde quando o êmbolo for puxado deve vir o líquido peritoneal. Porém, pode ocorrer de ter pressão negativa quando o êmbolo da seringa é puxado, sendo dessa forma necessário realizar a punção de cada um dos 4 quadrantes.

Mesmo sendo realizada a punção nos 4 quadrantes, pode acontecer ainda de ter a pressão negativa, e com isso é necessário a utilização do ultrassom para ajudar a ver o local correto aonde o líquido se encontra para se fazer a punção. Nesse caso, pode-se também fazer a lavagem peritoneal. Para a lavagem peritoneal deve-se injetar 20 a 25 ml/kg de solução ringuer lactato. Em seguida deve-se dar uma leve balançada no animal e então tentar puxar o líquido (nem sempre consegue-se tirar todo o volume da solução injetada, porém um pouco não trará problemas para o animal). O líquido peritoneal retirado deve ser mandado para a análise.

Se na abdominocentese tiver um volume peritoneal menor que 3ml/kg, vai se ter sucesso na coleta do líquido em apenas 20% dos casos.

A análise do líquido peritoneal deve ser feita primeiramente de forma macroscópica, ou seja, olhar e avaliar o aspecto desse líquido como coloração, se o líquido está turvo ou não. Depois o líquido deve ser encaminhado para a análise microscópica como quantidade de proteínas, contagem celular, densidade, dentre outros.

  • IMPORTANTE: É importante lembrar que se tiverem neutrófilos degenerados na contagem celular, após o paciente estabilizado, o mesmo deve ir para a cirurgia o mais rápido possível. Se a suspeita for ruptura de trato urinário, deve-se também sempre fazer um exame bioquímico desse líquido, para dessa forma avaliar a creatinina e potássio e comparar com a cretinina e potássio presente no soro desse líquido, onde se for maior é confirmado um quadro de ruptura do trato urinário.

TRATAMENTO

O tratamento da peritonite deve ser dirigido para a estabilização sistêmica do paciente, localizando e corrigindo a causa. Com isso, o tratamento do paciente portador de inflamação intra-abdominal deve ser agressivo, preciso e rápido, porém, após a estabilização do animal, o tratamento de eleição para a peritonite é cirúrgico.

ESTABILIZAÇÃO SISTÊMICA DO PACIENTE

Em um animal com peritonite, primeiramente deve-se fazer o restabelecimento de fluidos e eletrólitos de forma agressiva devido a hipoperfusão e a hipoproteinemia, para dessa forma, equilibrar a correção da desidratação. A velocidade de administração do Ringer lactato, na reposição da volemia, é em regra geral, de 90 ml/kg para cães, e de 60 ml/kg para os gatos.

Deve-se sempre avaliar a pressão venosa e a produção urinária, onde a produção urinária normal é de 1 a 2 ml/kg, pois dessa forma, consegue-se analisar melhor se a correção com a fluidoterapia que está sendo feita no momento, está sendo eficaz.

Se o animal estiver apresentando uma hipoproteinemia muito grave, deve-se associar cristalóide hipertônico e/ou colóides. Além disso, um animal com peritonite deve sempre ser monitorado.

A terapia antimicrobiana também deve ser feita. Deve ser usada uma terapia antimicrobiana de amplo espectro, até receber o resultado do exame de cultura e antibiograma. É feita pela via intravenosa, através da associação de cefalosporinas + aminoglicosídeos + quinolonas + metronidazol.

  • O exame de cultura e antibiograma é mandatório, por isso, sempre deve ser feito, pois sem esse exame o tratamento pode ser ineficaz.

O uso de anti-inflmatórios, tanto esteroidais e não esteroidais em casos de peritonite é ainda muito contraditório, não tendo um consenso. O único consenso que existe é que nunca se deve fazer uma associação de anti-inflamatório e corticóides. Com isso, dependendo do caso e do tipo de peritonite que o animal está apresentando, pode ser usado o Flunexim meglumine, uma única dose 1,1 mg/kg, antes ou durante a cirurgia, devido a sua potente ação analgésica e ação anti-oxidante.

Durante todo o tratamento é importante fazer a avaliação da função renal e do trato gastrointestinal, além do tratamento de suporte e analgesia.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

Com o paciente estabilizado, o mesmo deve ir para a cirurgia. A cirurgia feita é uma laparotomia exploratória, para corrigir a fonte, redução na carga bacteriana e/ou mediadores inflamatórios.

Para a laparotomia exploratória, deve-se fazer uma incisão ventral mediana do processo xifóide até o púbis, incisionando pele e musculatura para se ter acesso à cavidade abdominal. Com isso, deve-se coletar uma amostra do líquido peritoneal para nova análise de cultura e antibiograma. Em seguida, é necessário fazer uma inspeção completa da cavidade (para encontrar a fonte da infecção e corrigi-la), onde é recomendado inspecionar de acordo com os quadrantes ou regiões, pois, dessa forma se cria uma ordem e não se esquece de avaliar nenhum local. Não há uma ordem correta pra se fazer à inspeção, cada cirurgião pode criar a sua, porém deve-se sempre avaliar: diafragma, fígado, aorta/cava, estômago, duodeno, cólon descendente, pâncreas, baço, rins, ureteres, ovários/cornos uterinos (em cadelas não castradas), vesícula urinária e uretra.

Além disso, na laparotomia exploratória de um animal com peritonite, é importante procurar se há tecidos desvitalizados, onde se deve fazer o desbridamento do mesmo. É necessário ainda, fazer a lavagem peritoneal após toda inspeção abdominal, e esta deve ser de forma abundante (200 a 300 ml/kg) com ringuer com lactato ou solução fisiológica.

Os fios utilizados para essa cirurgia, são os fios monofilamentares absorvíveis de longa duração ou fios inabsorvíveis sintéticos, como o fio de seda ou o polipropileno ou até mesmo o nylon (que são os mais usados).

Após a inspeção, deve-se fazer a omentalização. A omentalização é feita na maioria das cirurgias abdominais, pois o mesmo ajuda na vascularização, na cicatrização e a evitar possíveis aderências. Porém, dependendo do grau da peritonite até o omento estará contaminado/desvitalizado com grande carga bacteriana. E com isso em alguns casos é necessário até mesmo fazer uma ressecção de parte ou de todo o omento, pois este se torna uma fonte de contaminação.

FECHAR ABDOME OU DEIXAR ABERTO?

Dependendo do grau da peritonite o abdome pode ser fechado ou deixado parte dele aberto para se fazer a drenagem do líquido peritoneal:

Fechamento Primário

O fechamento do abdome é feito em casos de peritonite localizada, asséptica ou sépticas com monobactérias, onde a causa foi identificada e corrigida e também a lavagem foi feita em abundância e corretamente e o líquido foi todo drenado. O animal deve ser monitorado intensamente após a cirurgia, pois a taxa de mortalidade nesses casos é de até 46%.

Drenagem Fechada

A drenagem fechada é aquela em que a cavidade é fechada, porém é colocado um dreno. A drenagem fechada é indicada em casos menos graves. Esse tipo de fechamento possui menor risco de contaminação e infecções nosocomiais (infecção de origem hospitalar), menor necessidade de monitoração intensa, porém em alguns casos se torna ineficaz devido a oclusão da drenagem por causa da deposição de fibrina e até mesmo o omento pode ocluir a passagem do dreno.

Drenagem Aberta

Na maioria das vezes quando há peritonite é feito a drenagem aberta. Na drenagem aberta é deixada uma porção da incisão abdominal aberta (usualmente a porção mais dependente) para se fazer a drenagem do líquido peritoneal. Esse tipo de drenagem é eficaz na remoção de contaminação bacteriana e mediadores inflamatórios. Porém nesses pacientes os cuidados pós-operatórios são intensivos, sendo necessário monitorar o animal durante todo o momento. Na drenagem aberta, mesmo com os cuidados devidos, há risco de ocorrer contaminações nosocomiais (contaminação de origem hospitalar).

Na drenagem aberta, a porção cranial e caudal da incisão é fechada com fio monofilamentar e a abertura da cavidade deve ter o tamanho de mais ou menos uns 3 dedos. A parte da incisão deixada aberta deve ser coberta com uma almofada de laparotomia estéril e então colocar faixas estéreis sobre a almofada de laparotomia. As bandagens devem ser trocadas pelo menos uma vez ao dia, de forma asséptica, porém a quantidade da troca das bandagens é de acordo com a quantidade de líquido que está sendo drenado, pois se a bandagem estiver úmida, a mesma já deve ser trocada.

Além disso, deve-se fazer também a lavagem com ringuer lactato (200 a 300 ml/kg) até o líquido sair incolor. Esse líquido/fluido da lavagem deve ser analisado periodicamente, para avaliar o número de bactérias e a morfologia celular, analisando dessa forma também se o tratamento está sendo eficaz ou não. É de extrema importância sempre monitorar o paciente e observar o curativo do mesmo.

  • É importante lembrar que o paciente com a drenagem aberta sempre deve ser mantido na fluidoterapia, pois esses animais desidratam facilmente.

QUANDO FECHAR O ABDOME?

O abdome de um animal com drenagem aberta deve ser fechado quando há melhora macroscópica na cor do líquido (líquido claro) e diminuição na produção desse líquido, bem como quando na análise do líquido há ausência de toxicidade celular e ausência de bactérias. Porém, nesse exame nem sempre é possível ter ausência das bactérias e nesses casos deve-se fazer nova cultura e antibiograma.

O fechamento do abdome deve ser realizado no centro cirúrgico, sendo importante fazer mais uma lavagem da cavidade. Como o peritônio tem uma grande capacidade de regeneração, pode ocorrer de ter alguma pequena aderência na região em que o abdome foi deixado aberto, sendo necessário remover essa aderência. Se a abertura da cavidade foi bem pequena, a mesma pode ser deixada para cicatrizar por segunda intenção.

SUPORTE PÓS-OPERATÓRIO

O suporte nutricional é extremamente importante, pois previne e trata deficiências nutricionais. Um paciente com peritonite possui uma demanda energética muito grande e com isso, se o animal não estiver comendo é necessário sondar o paciente. As demandas nutricionais que o organismo necessita no pós- operatório são altas. Além disso, é muito importante também fazer a correção da desidratação, calcular as perdas diárias estimadas e fazer a manutenção hidroeletrolítica.

Os cuidados de enfermagem são tão importantes quanto o suporte nutricional. Como o animal fica muito tempo deitado é necessário a cada duas horas trocar o animal de decúbito, sendo de extrema importância para a sua recuperação que seja feito, de forma correta, o alívio da dor.

PROGNÓSTICO

O prognóstico de um animal com peritonite é de reservado à desfavorável, onde a taxa de sobrevivência é de 54%. Porém o prognóstico do animal depende do tipo de peritonite que o mesmo está apresentando e da resistência das bactérias presentes, com isso a terapia adequada e agressiva é importante para tentar salvar a vida desses animais.

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