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Reanimação Cardiorrespiratória e Cerebral

Mariana Bueno Refundini Por Mariana Bueno Refundini em

A parada cardiorrespiratória (PCR) em cães e gatos é comum na rotina de pacientes críticos ou durante procedimentos anestésicos. É de extrema importância a detecção precoce dos sinais que a antecedem e saber como agir nessas situações, pois este é um evento que leva à morte do animal em poucos minutos.

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

É a ausência súbita da respiração e da circulação sanguínea. Afeta todos os órgãos do organismo, principalmente o cérebro, que precisa de duas vezes mais fluxo sanguíneo por grama de tecido que o coração para manter seu metabolismo celular em níveis adequados.

  • Normalmente é causada por assistolia, que se caracteriza pela ausência de ritmo cardíaco; fibrilação ventricular, que se caracteriza por um ritmo cardíaco rápido, irregular e ineficaz; ou por uma atividade elétrica sem pulso, que se caracteriza pela presença de atividade elétrica no músculo cardíaco, porém os batimentos não são eficazes e não há circulação sanguínea.

  • Pode ocorrer por traumatismos, medicamentos, em especial os anestésicos, distúrbios metabólicos, disfunções neurológicas e outros distúrbios cardiorrespiratórios primários.

  • As complicações respiratórias primárias, se não forem tratadas, podem evoluir para emergências cardiovasculares, pois o músculo cardíaco é extremamente sensível a hipóxia e acidose. Essas complicações podem ser consequentes à profundidade exagerada do plano anestésico, mesmo em animais saudáveis, em decorrência da depressão dos centros respiratórios, portanto, não dependem de doenças respiratórias prévias.

  • Animais com parada cardiorrespiratória possuem sobrevivência de 6 a 7%. Este é um número muito baixo e está relacionado com a incapacidade do médico veterinário em reverter o quadro, em identificar o problema e a falta de equipamentos.

Sinais da PCR

Normalmente o olho ficará centralizado na órbita, as pupilas ficam dilatadas e fixas, tem ausência de reflexo palpebral e corneal, respiração agônica ou apneia, mucosas pálidas ou, mais comumente, cianóticas, ausência de bulhas cardíacas e ausência de pulso palpável.

Ocorre alterações na frequência e ritmo cardíaco como taquicardia, bradicardia, arritmias, fibrilações ventriculares, atividade elétrica sem pulso e assistolia. Além de sons cardíacos não audíveis, ausência de hemorragias, coloração sanguínea mais escura, alteração de consciência, coma, alargamento da onda T no eletrocardiograma e aumento no tempo de reperfusão capilar

Contraindicações para reanimação

  • Se o animal estiver em PCR há mais de 4 minutos não faz massagem cardíaca, pois se o animal voltar, a possibilidade de sequela neurológica será muito grande e ele não terá uma qualidade de vida boa, provavelmente terá que fazer eutanásia após.
  • Animais com queimaduras graves
  • Politraumatizados graves
  • Enfermidade terminal

Diagnóstico

O diagnóstico de PCR deve ser feito rapidamente em qualquer paciente que não responda a estímulos. Em animais não anestesiados, a avaliação pode ser feita por exame físico a partir da confirmação de inconsciência e apneia. O reconhecimento da PCR não deve durar mais do que 10 a 15 segundos e a ressuscitação deve ser iniciada imediatamente em qualquer paciente não responsivo. Um padrão de diagnóstico deve ser baseado na avaliação das vias aéreas, respiração e circulação.

Quando o pulso estiver muito fraco e estiver em dúvida se ele está em PCR, já pode fazer massagem cardíaca, pois ela não causará problemas ao animal e é melhor fazer do que o animal ficar minutos esperando até diagnosticar o problema.

PROTOCOLO

  • Deve seguir o ABC do trauma, que avalia as vias aéreas, a respiração e a circulação. A American Heart Association publicou uma nova sequência que é CAB, justificando que o processo de abertura das vias aéreas resulta em atraso para o início da RCCP (ressuscitação cérebro-cardiopulmonar). Então, em casos de parada cardíaca, deve começar com a massagem e, após isso, intuba o paciente.

Vias aéreas

O exame dessa via é feito com o laringoscópio. Caso haja obstrução de vias aéreas superiores, pode necessitar da remoção do corpo estranho ou de uma traqueostomia. Se não houver obstrução o paciente deve ser intubado imediatamente.

Apesar da recomendação do início imediato das compressões torácicas no reconhecimento ou suspeita de PCR, é fundamental assegurar uma via aérea e que as ventilações sejam realizadas assim que possível.
A ventilação artificial deve ser utilizada caso o animal não consiga respirar normalmente. Dá-se um volume suficiente para aproximar-se da expansão torácica normal, 12 a 15 ventilações por minuto.

  • Intubação orotraqueal: a fim de evitar interrupção nas compressões torácicas, cães e gatos devem ser intubados em decúbito lateral. Com a sonda orotraqueal colocada, infla o manguito e faz as compressões torácicas e a ventilação que devem ser feitas simultaneamente.

  • Sistema boca-focinho: com uma das mãos o reanimador segura na boca fechada e estende o pescoço do animal, alinhando o focinho com a coluna, para permitir a abertura das vias aéreas. Com a boca, oclui completamente as narinas do paciente e sopra de modo a obter a expansão da parede costal.

  • Traqueostomia: é necessária em casos de obstrução respiratória superior. Faz uma incisão entre o 3 e 4º anéis ou entre o 4 e 5º, no ligamento anular. Tubos curvos ou cânulas são inseridos através dessa incisão, entre dois anéis traqueais ou seccionando os anéis longitudinalmente.

(Conferir material disponibilizado em: http://www.resumaodeveterinaria.com.br/cirurgias-do-trato-respiratorio/)

  • Cricotireoidostomia: é necessária quando há obstrução ou dificuldade de acesso à laringe para a intubação através da boca. Consiste na abertura da membrana cricotireoideana em sua linha média, comunicando-a com o meio externo.

REANIMAÇÃO

A reanimação cardiopulmonar pode ser considerada o conjunto de manobras realizadas logo após uma PCR com o objetivo de manter artificialmente o fluxo arterial ao cérebro e a outros órgãos vitais, até que ocorra o retorno da circulação espontânea.

Identificar rapidamente uma emergência cardiorrespiratória é o primeiro passo para a possibilidade do sucesso da reanimação. O incidente coloca em risco a vida do paciente, e o diagnostico precoce aliado aos procedimentos, realizados de maneira correta e ordenada é a base para o restabelecimento da dinâmica respiratória e cardio circulatória.

Compressões x insuflação

O objetivo das compressões é restabelecer o fluxo sanguíneo para os pulmões, seguido da eliminação de dióxido de carbono e captação de oxigênio que será distribuído para os tecidos para restabelecer a função e o metabolismo.

Compressão torácica externa

  • Pacientes com menos de 20 kg, tórax estreito e profundo devem estar em decúbito lateral direito, com o pescoço estendido, boca aberta, língua tracionada e cabeça levemente inferior ao corpo. É feito em cima da mesa com regulação de altura, para ficar confortável para o cirurgião. Cães com tórax em barril podem ser posicionados em decúbito dorsal para compressão esternal. Animais com mais de 20 kg, a técnica é realizada no chão com o veterinário ajoelhado e, em filhotes e gatos deve usar somente uma mão.

  • O reanimador deve manter os cotovelos estendidos, mãos sobrepostas, cintura inclinada, o peso tem que ser colocado mais no ombro e deve movimentar o tronco e não só os braços, de forma contínua e ritmada. Dar golpes rápidos e fortes, e sempre permitir a completa expansão da parede costal.

  • Faz ciclos de 2 minutos de compressão e ventilação continuadas, simultâneas e sem interrupção. A taxa de compressões por minutos varia de 100 a 120 e insuflação de 12 movimentos por minuto. A cada 2 minutos deve fazer a substituição do reanimador, para não cansar muito.
    Pausas nas compressões torácicas são prejudiciais. Para minimizar essas interrupções, o exame do paciente, incluindo análise do eletrocardiograma (ECG) ou palpação de pulso, deve ser feito no final do ciclo de dois minutos e com duração máxima de poucos segundos.
    Não para para insuflar o paciente, pois nesta parada ele está deixando de circular.

Compressão torácica interna

Se ao final de 2 a 3 ciclos ou, se houver suspeita ou diagnóstico de ocupação de espaço pleural, deve ser feita uma toracotomia. Se tiver fluídos dento do tórax deve drenar para conseguir fazer a massagem.
A massagem interna permite a avaliação do retorno venoso e da inflação pulmonar, assim como ajuda a detectar fibrilação ventricular e contrações espontâneas.

  • O acesso é feito entre o 4º e 6º espaço intercostal esquerdo. Entra com cuidado no espaço pleural, de modo que os pulmões não sejam perfurados. Em seguida, aumenta a abertura com tesouras, utiliza o afastador com trava para separar as costelas, de modo que possa segurar o coração. A abertura do saco pericárdico possibilita o enchimento diastólico máximo e impede o desenvolvimento de tamponamento cardíaco se houver acúmulo de sangue ou transudato.

  • A massagem cardíaca direta é realizada comprimindo o órgão cardíaco entre os dois dedos. Aplica força o bastante para esvaziar os ventrículos, dando tempo para o enchimento ventricular antes da compressão seguinte. A aorta descendente pode ser comprimida com um dedo da mão oposta ou uma pinça vascular, processo chamado de Clamp de aorta, que serve para maximizar o fluxo sanguíneo para o coração e o cérebro. Se a massagem cardíaca for bem sucedida, o tórax deve ser lavado com solução isotônica estéril, limpando e desinfetando as bordas cutâneas antes de fechar a incisão. Caso o pericárdio tenha sido incisado, deve ser deixado aberto.

SUPORTE AVANÇADO

Implementação de monitoração

É realizada após o estabelecimento dos procedimentos básicos para monitorar o paciente para ver se ele está fibrilando, se está em assistolia.

  • Capnografia: serve para determinar a concentração de dióxido de carbono (ETCO2), para ver a eficiência da compressão. Se a concentração estiver menor que 15 mmHg de mercúrio, tem que adequar a ventilação, aumentar a intensidade da compressão e identificar a presença de fatores como a ocupação de espaço pleural. Se não houver melhora, deve considerar uma toracotomia. Os níveis de ETCO2 refletem mudanças no débito cardíaco e, consequentemente, são indicativos de perfusão. Quando há retorno da circulação ocorre súbito aumento do ETCO2 devido ao maior fluxo sanguíneo pulmonar. Para cães, é recomendado que os valores de ETCO2 sejam maiores do que 15 mmHg e para gatos, acima 20 mmHg durante a ressuscitação.

  • Eletrocardiograma: o objetivo é a identificação de assistolia ou arritmia maligna, atividade elétrica sem pulso ou fibrilação ventricular. Sua avaliação leva a obtenção de diagnóstico preciso do ritmo para que haja terapia guiada de fármacos e deve ser feita rapidamente durante as pausas de cada ciclo de RCCP para que não atrase o retorno das compressões.

    • Assistolia: ausência completa do complexo QRS, fica uma linha reta. Ausência completa de contração ventricular e atrial.
    • Atividade elétrica sem pulso: o coração possui uma contração, mas ela é uma contração mínima do miocárdio, não conseguirá mandar sangue para o corpo, com frequência cardíaca normal e complexo QRS normal, porém sem pulso.
    • Fibrilação Ventricular: ausência de complexo QRS e ondas de contração rápida e desordenada.
  • Doppler: utilizado para identificação de pulso e verificação de compressão torácica eficiente. Insere o monitor na carótida ou artéria oftálmica. Coloca gel condutor no probe (aparelho de exame) e introduz ele entre a pálpebra superior e o globo ocular, posicionando de modo a ficar atrás do globo e a órbita.

  • Desfribilação

Desfibrilação elétrica é o tratamento de escolha para fibrilação ventricular (FV) sem pulso e taquicardia ventricular (TV).
É a aplicação de corrente elétrica contínua não sincronizada que despolariza em conjunto todas as fibras do miocárdio para reversão de arritmias graves. Tem uma breve assistolia para o coração se organizar e voltar a uma atividade elétrica normal. A dose de energia deve ser:

  • 2 a 4 J/kg carga utilizada em tórax fechado
  • 0,2 a 0,4 J/Kg carga utilizada em tórax aberto

Praticar compressões torácicas de ótima qualidade antes da primeira tentativa de desfibrilação aumenta as chances de reversão da fibrilação devido à alguma reposição dos estoques de energia do miocárdio.

  • Tórax fechado: as pás podem ser colocadas uma em cada lado do tórax com o animal em decúbito dorsal, entretanto, deve-se certificar que não há contato da perna do paciente com o operador durante a desfibrilação. É mais seguro colocar uma pá embaixo do animal no decúbito lateral e a outra no lado de cima.

  • Tórax aberto: esta técnica é indicada para pacientes que apresentem tamponamento cardíaco, grande volume de efusão pleural ou hérnia diafragmática. O acesso ao coração é realizado através de toracotomia. Os eletrodos são posicionados em lados opostos do coração, um em cada ventrículo.

Administração de fármacos

Não são tão eficientes quanto o desfibrilador, mas pode utilizar.

Acesso venoso: jugular, cefálica, safena.

  • Adrenalina: é o mais utilizado. É indicada na PCR por seus efeitos cardioestimuladores e vasopressores. Recomenda-se a administração pelas vias, intravenosa central, intra-óssea (0,2 mg/kg) ou intra-traqueal (0,4 a 0,8 mg/kg), seguida de 5 a 10 ml de solução salina. Devido à meia vida curta, deve-se fazer infusão contínua, inciando com 0,05 a 0,1 mg/kg/min, podendo-se aumentar esta dose progressivamente, a cada 10 minutos, até se atingir a resposta desejada, não se aconselhando doses superiores a 1,5 a 2,0 mg/kg/min.
  • Epinefrina: é usada para aumentar a contração da parede arterial e a resistência periférica total. A dose inicial é de 0,01 mg/kg, repetida, se necessário, a cada ciclo de compressão cardíaca.
  • Atropina: é recomendada devido à rápida progressão da bradicardia inicial em assistolia. As doses variam de 0,004 a 0,005 mg/kg, repetido a cada 4 a 5 minutos.
  • Amiodarona: na dose de 2,5 a 5 mg/kg (IV), tem sido associada à diminuição do limiar de desfibrilação.
  • Lidocaína: 2 mg/kg (lentamente pela via IV) tem se demonstrado efetivo no sucesso da desfibrilação refratária.
  • Doxapram
  • Dopamina
  • Dobutamina: aumenta a força de contração. A dose recomendada é de 1 a 5 mg/kg/min.

Prognóstico

A decisão de começar ou continuar a PCR deve ser baseada na reversão dos problemas do paciente e na decisão do proprietário. Quanto maior o tempo que durar a PCR, maiores as chances de alguma lesão neurológica. Se o coração não responde a reanimação em 30 minutos com o paciente em temperatura normal ou próxima ao normal, constata-se a morte cerebral.
O prognóstico depende também dos cuidados que o paciente irá receber após a reanimação. Os pacientes que recuperam a consciência logo após a reanimação, apresentam um prognóstico bom e, os que se mantém inconscientes, possuem prognóstico reservado à grave.

Referências Bibliográficas

Raiser, Alceu Gaspar, Castro, Jorge Luiz Costa, Santalucia, Sérgio. TRAUMA - Uma abordagem clínico-cirúrgica. Curitiba: Medvep, 2015.

Aquino Filho, Roberto Cândido de. Ressuscitação cérebro-cardiopulmonar em cães e gatos. Orientação de Ricardo Miyasaka de Almeida – Brasília, 2014. 32p

Cardoso, Fernando de Oliveira. Reanimação cérebro-cardio-pulmonar em pequenos animais. Porto Alegre: UFRGS, 2009.

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