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MANEJO DE FERIDAS ABERTAS

Luciana Moura Campodonio Por Luciana Moura Campodonio em

A ferida ocorre devido ao trauma e logo depois do trauma o processo de cicatrização já começa a ocorrer, passando por várias fases para assim no final se ter o fechamento completo da pele. A cicatrização ocorre quando há: umidade, não há infecção e / ou necrose, não há toxinas, sujidades ou fibras soltas, em uma temperatura de 35 à 37º. C e pH 6.

Classificação das Feridas

De acordo com o tipo:

  • Ferida por abrasão: ocorre perda de epiderme e partes da derme. É o ralado. As feridas abrasivas podem ocorrer por fricção, acidentes automobilísticos, etc;
  • Ferida por avulsão: avulsiona/lacera o tecido e suas inserções ocasionando o despregamento do tecido subcutâneo, resultando no arrancamento da pele. Normalmente ocorre devido a atropelamentos e mordeduras;
  • Ferida por incisão: é o ferimento criado por objeto cortante e com bordas irregulares;
  • Ferida por laceração: é criada pelo rompimento dos tecidos e apresenta bordas irregulares e causa lesão variável ao tecido superficial e profundo. Ocorre por exemplo em casos de ferida por arame farpado;
  • Incisão cirúrgica: é feita por um bisturi cirúrgico onde as bordas são regulares e a lesão causada é magistral;
  • Desnuvamento: desintegra a linha de tensão da pele;
  • Úlcera de pressão: ocorre devido a bandagens e talas; Nesse caso, ocorrem lesões isquêmicas, devido ao alcochoamento inadequado e bandagens úmidas;
  • Lesão por cisalhamento: ocorre a exposição de tecidos e ossos e em alguns casos fraturas expostas. Além disso, na lesão por cisalhamento, pode ocorrer o desgaste do osso que está exposto;
  • Punctória: produzida por elementos perfurantes como pregos e estiletes. Não atinge cavidades/órgãos;
  • Punctória Lacerativa: ocorre normalmente por mordidas, onde o animal que está mordendo “chacoalha” e com isso perfura e lacera o tecido também;
  • Penetrante: ocasiona a perfuração de todas as camadas alcançando cavidades (abdome, tórax, seios faciais, etc), onde geralmente resultam em perfuração de vísceras;
  • Ferida Empalante: perfuração na qual o objeto penetrante está parcialmente exteriorizado. Esse tipo de ferida ocorre quando o animal pula o portão, por exemplo, e acaba caindo sobre a grade, e com isso a grade perfura o corpo do animal, fazendo assim uma ferida empalante;
  • Feridas por arma de fogo: a ferida por arma de fogo pode variar quanto ao calibre, velocidade e distância do disparo, bem como grau de fragmentação dentro da ferida, danificação tecidual e órgãos acometidos. Com o tiro, se tem também uma dispersão de energia da bala que pode causar esmagamento e estiramento muscular, fraturas, perfurações de órgãos importantes, hemorragia e até mesmo pode causar o óbito do animal.
  • Úlceras de decúbito: acontece mais em raças grandes e gigantes. Acomete região de cotovelo e jarrete, ocorrendo a formação de granulomas e úlceras. As úlceras de decúbito podem ser abertas ou fechadas, sendo que nas abertas pode ocorrer infecção.
  • Perfuração: as lesões por perfuração podem ocorrer devido a picadas (aranha, cobra), mordidas (cão, gato), gravetos. Em caso de picada de aranhas e cobras, ocorre a inoculação de substâncias químicas, podendo causar no animal reação anafilática e edema de glote. Ocorre edema, dor, infecção, necrose tecidual, pode ocorrer arritmia , hipotensão, náusea e sendo bastante comum pode causar nefrotoxicade, principalmente em animais picados por aranha marrom, onde nesses deve-se monitorar o rim, por causas da liberação dessas toxinas. Em casos de mordidas por gatos, deve-se ter bastante cuidado, pois pode ocasionar abscessos e necrose.
  • Queimaduras: As queimaduras são classificadas em grau I, II e III; Para queimaduras, é de extrema importância determinar a sua extensão, onde para cães com mais de 50% do corpo queimado é indicado a eutanásia. As queimaduras podem ocorrer por:
    • Queimaduras elétricas, quando o filhote acaba comendo algum fio. No local da queimadura a mucosa fica branca esse desenvolve para necrose de forma lenta.
    • Queimaduras secas, onde acontece em animais anestesiados, devido ao colchão térmico, animais que ficam encostados em escapamentos de carros.
    • Queimaduras úmidas, que geralmente são ocasionadas por água quente
    • Queimadura por radiação

De acordo com o grau de contaminação:

  • Grau I ou Super Aguda: são as feridas limpas ou as que tem mínima contaminação, onde o período de ocorrência da ferida é de 1 a 6 horas;
  • Grau II ou Aguda: são as feridas que ocorreram de 6 à 12 horas, onde nessas lesões há presença de contaminação significativa;
  • Grau III ou Crônica: são as feridas com 12 à 24 horas que ocorreram, essas feridas são bastante contaminadas.

Ainda de acordo com o grau de contaminação:

  • Ferida Limpa: são as feridas que foram criadas em ambiente cirúrgico e em condições assépticas;
  • Limpas-contaminadas: são as feridas que possuem uma mínima contaminação, porém esta pode ser efetivamente removidas;
  • Contaminadas: as feridas contaminadas são aquelas em que a contaminação é intensa, devido à presença de corpos estranhos porém não há sinais de infecção;
  • Sujas e Infectadas: essas feridas são caracterizadas pela presença de reação inflamatória e destruição de tecidos, além de processo infeccioso em curso.

FASES DA CICATRIZAÇÃO

1. Fase Inflamatória: inicia-se logo após a ocorrência da ferida, ocorrendo um extravasamento de sangue e linfa, que limpam e preenchem a ferida. A fase inflamatória tem duração entre um e quatro dias, faz a ativação do sistema de coagulação sanguínea e à liberação de mediadores químicos. Nesta fase a ferida pode apresentar edema, vermelhidão e dor. O objetivo na fase inflamatória é reduzir a contaminação da ferida para favorecer as defesas do hospedeiro e prevenir o desenvolvimento de infecção.

2. Fase de Debridamento: tem duração de um a seis dias e se inicia mais ou menos 6 horas após a ocorrência da lesão tecidual. A fase de debridamento é a fase de limpeza da ferida, onde os neutrófilos em degeneração liberam enzimas e produtos tóxicos do oxigênio, facilitando dessa forma a destruição das bactérias, resíduos extracelulares e do material necrosado.

3. Fase de Proliferação: é a fase regenerativa, podendo durar entre cinco e vinte dias. É caracterizada pela proliferação de fibroblastos, sob a ação de citocinas que dão origem a um processo denominado fibroplasia. Ao mesmo tempo, ocorre a angiogênese e infiltração densa de macrófagos, formando assim o tecido de granulação.

4. Fase de Maturação: inicia-se após a fase de proliferação e pode durar meses. Nessa fase ocorre a transição do tecido de granulação para a maturação cicatricial, onde é produzida a remodelação de colágeno. A densidade celular e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há maturação das fibras colágenas. O alinhamento das fibras é reorganizado a fim de aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura da cicatriz.

TECIDO DE GRANULAÇÃO

Para que a cicatrização ocorra é necessário que se forme o tecido de granulação, e para o tecido de granulação ser formado a ferida deve estar limpa, sem infecção e ser úmida. No cão o tecido de granulação se forma a partir do subcutâneo, já no gato se forma da borda para o centro da ferida, e com isso as chances de se ter uma ferida crônica em um gato é mais comum.
Toda ferida aberta em articulação obrigatoriamente deve ser fechada antes de retrair a ferida, pois ocorre uma fibrose entre os tendões impedindo o deslizamento correto dos mesmos.
Se a ferida está com sinais de infecção, não se pode utilizar nada que estimule a formação de células pluripotentes.
A ferida pode ser fechada cirurgicamente, a partir do momento em que a mesma está com inicio de tecido de granulação, onde significa que a ferida está limpa. Além disso, para o tratamento não é necessário fechar borda com borda, pode-se fazer o fechamento da ferida com enxerto, com retalhos.

PASSOS PARA O MANEJO DA FERIDA

1)TRATAMENTO SISTÊMICO: antes da lavagem da ferida é necessário fazer um swab da secreção e coletar se possível um fragmento para assim mandar para o exame de cultura. Porém como resultado do antibiograma é demorado, o paciente já deve ser tratado, com isso pode ser usado um antibiótico que tenha ação na pele como cefalexina. Já o uso de analgésico é necessário dependendo da ferida (ferida por cisalhamento, feridas extensas), onde gera muita dor, podendo dar para cães metadona ou morfina, e para gatos tramadol. Se a ferida for simples abrasiva, não é necessário o uso de analgésico, podendo dar somente dipirona.

2)ESTABILIZAR O PACIENTE: Como a ferida é decorrente de um trauma a primeira coisa a ser feita é o A, B, C do trauma, após isso com o paciente estabilizado, avalia-se a ferida, de acordo com o tipo de trauma que ocorreu e com período de ocorrência da ferida.

3)PROTEGER A FERIDA: é importante proteger a ferida com gases ou hidrogel estéril, para assim evitar a contaminação da mesma com os pelos e outras sujidades.

4)TRICOTOMIA: tricotomia ampla ao redor da ferida. Após a tricotomia, o hidrogel ou a compressa devem ser tirados e então em volta da ferida deve ser lavado com clorexidini e álcool.

5)LAVAR A FERIDA: até que esteja extremamente limpa, isso vai depender do grau de contaminação, se há material estranho, tecido necrótico e se há também fatores externos como bactérias, sujidades, presença de pus, tecido esverdeado, fragmentos de asfalto, terra, sujidades em geral. Para a lavagem da ferida pode ser usado Solução Fisiológica ou Ringuer Lactato, preferível a ringuer com lactato, pois a fisiológica tem sal que desidrata ainda mais a ferida. Usar jato ou gotejamento dependendo da fase de cicatrização que a ferida encontra-se, porém sempre de forma contínua. Na lavagem não é bom usar clorexidine, pois este fica depositado no tecido e consequentemente há a deposição de surfactante que é tóxico para o tecido de granulação.

6)DEBRIDAMENTO DA FERIDA: é a remoção do tecido necrótico, dos corpos estranhos e das bactérias concomitantes, e estimula a cicatrização. Pode ser feito por abrasão, compressas, fricção ou cirurgicamente. Os materiais que podem ser utilizados são: tesouras de metzenbaum ou mayo, pinça de adson, allies, bisturi e lâminas 11 ou 15, solução estéril, luva estéril e compressa ou campo estéril.

  • Debridamento em Camada: é a forma mais comum. Para este tipo de debridamento é utilizado bisturi. Deve-se fazer a excisão de bordas irregulares, estruturas necróticas e remoção de debris celulares, antes de progredir para tecidos mais profundos.
  • Debridamento em Bloco: a ferida de classificação contaminada se converte para uma ferida de classificação limpa-contaminada. No debridamento em bloco deve-se fazer a remoção completa e ampla da lesão, onde se deve remover a borda irregular.
  • Debridamento não Cirúrgico: é feito no início do tratamento da ferida, e é utilizado em feridas com pouca desvitalização tecidual e com muito exsudato. Neste caso, as bandagens utilizadas podem ser as bandagens curativas, sendo que estas podem ser as bandagens secas ou as bandagens úmido-secas. Para o debridamento não cirúrgico é utilizado os curativos que estimulam a formação do tecido de granulação.

7)AGENTES ENZIMÁTICOS DESBRIDANTES

  • COLAGENASE: age degradando o colágeno do tecido necrótico, por isso é indicada em feridas com tecido desvitalizado. Essa pomada é refrescante para a ferida, pode ser usada depois do desbridamento cirúrgico, sendo contra indicada em feridas com cicatrização por primeira intenção.
  • AÇÚRCAR CRISTAL: pode ser usado devido a sua osmolaridade, diminui o edema da ferida, atrai macrófagos que ajudam por sua vez no processo de cicatrização, faz com haja a aceleração do processo de descamação do tecido desvitalizado, promove a formação de uma camada protetora de proteína na ferida e por fim, ajuda na formação do tecido de granulação, porém o açúcar não possui efeitos anti-inflamatórios. Para o tratamento com açúcar cristal, este deve ser colocado no leito da ferida, devendo ser trocada a cada 4 horas.
  • MEL: promove a diminuição do edema inflamatório, estimulação da migração de macrófagos, o que ajuda no processo de cicatrização, faz com haja a aceleração do processo de descamação do tecido desvitalizado, desbridação, promove a formação de uma camada protetora de proteína na ferida e ajuda na formação do tecido de granulação. Pode causar irritação e dor no leito da ferida.

8)MEDICAÇÕES TÓPICAS: ajudam a reparar e criar um ambiente favorável para a cicatrização, e são mais eficazes na prevenção da infecção da ferida do que no seu tratamento. O uso de antibióticos tópicos nas feridas tem o intuito de reduzir o número de microrganismos, além disso, ajudam no processo da cicatrização.

  • COLÁGENO BIOLÓGICO: O colágeno é um dos principais fatores para a fase de epitelização da ferida. Promove diminuição da inflamação e do edema e acelera o processo de cicatrização.
  • HIDROGÉIS: São utilizados em feridas secas e com pouco exsudato, em feridas ulcerativas, em queimaduras de grau I e II, em feridas abrasivas leves. O hidrogel acelera processo cicatricial e é muito utilizada em diabéticos. Os hidrogéis são utilizados na fase inflamatória da cicatrização, proporcionam um ambiente úmido, facilitando o debridamento e a remoção de crostas secas e reduzindo a dor no local da ferida.
  • SULFADIAZINA DE PRATA: age como uma barreira antimicrobiana e acelera o processo de cicatrização. Pode ser usada em queimadura, ferida infectada, ferida com tecido necrótico, escara de decúbito e em ferida com tecidos de granulação. Em feridas profundas é mais usado na concentração de 2,5% e em feridas mais superficiais a de 1%.

9)BANDAGENS: Feridas sem bandagem desidratam, levando a atrasos de cicatrização e maior incidência de infecções. A bandagem tem a função de proteger a ferida de bactérias e de material estranho; absorver o exsudato; prevenir a perda de calor e de líquido, promover compressão para minimizar o seroma e eliminar o espaço morto, e criar um ambiente fechado quente e úmido para facilitar a produção de tecido de granulação e o processo de epitelização e minimizar a dor. As bandagens são divididas fisicamente em camadas primária, secundária e terciária.

  • Camada Primária: também chamada de camada de contato. Essa camada está diretamente em contato com a ferida e por isso deve ser estéril. Tem a função de proteger, debridar, absorver o exsudato, manter os medicamentos tópicos que foram utilizados, analgesia e promover a cicatrização. Pode ser usada gaze seca ou gaze úmido-seca.
  • Camada Secundária: ou camada de apoio. Essa camada é responsável pela absorção e retenção de agentes prejudiciais à cicatrização. Para a camada de apoio é usado algodão. A espessura da camada secundária é determinada pela quantidade de exsudação do ferimento, uma vez que tem a função de absorção. O algodão utilizado pode ser o hidrofóbico ou hidrofílico, dependendo do tipo de ferida.
  • Camada Terciária: ou camada externa. Esta camada é feita para dar sustentação à bandagem e proteção para as camadas anteriores. Pode ser feita com faixas e esparadrapos, porém não deve ser muito apertada, pois pode diminuir a absorção da camada secundária.

10)CAMADA PRIMÁRIA

  • Aderente: é utilizada quando há tecido necrótico, manejo da infecção, onde se remove as bactérias da camada de contato. Além disso, permite que as defesas do organismo controlem a infecção e se estabilizem. A camada de contado aderente pode ser: seca ou seca- úmida, com a utilização de filmes semipermeáveis. A camada aderente seca ou úmida pode ser utilizada com apenas uma gaze ou então uma malha tubular. Também pode ser usar os filmes semipermeáveis tegaderm e o tegaderm espuma. O tegaderm é um filme permeável ao oxigênio e ao vapor da água oferencendo uma barreira contra líquidos e bactérias. Esse filme acelera a cicatrização e estimula a formação do tecido de granulação. O tegaderm espuma é utilizado para feridas com muito exsudato. Esse filme reduz a maceração tecidual e acelera a cicatrização.
  • Não aderente semi oclusivo: pode ser permeável à gás ou vapor, permitindo o escape da umidade através da membrana. Devido à retenção de líquidos e hidratação dos tecidos, facilitam o debridamento do tecido necrosado residual e auxiliam na contenção de componentes celulares e extracelulares da cicatrização. Pode ser usado o alginato de cálcio e a membrana de silicone. O alginato de cálcio é usado em feridas com pouco exsudato e na fase inflamatória e reparo, onde vai ajudar a minimizar o processo inflamatório existente na ferida. Essa película libera fatores que dão a sensação na ferida de diminuição de ardência, e por isso é utilizado para queimaduras também. A membrana de silicone é um curativo de proteção, onde devido as fenestras dessa membrana, ocorre o impedimento da dissipação da pomada que pode ser utilizada, mantendo a pomada durante mais tempo no leito da ferida. Essa membrana pode ser usada na fase de reparo, ou seja, a membrana de silicone agiliza a proliferação do tecido de granulação nessa fase. Ela só pode ser usada na fase de reparo e início da epitelização. Essa membrana permite também que o exsudato sanguinolento passe pelas fenestras da mesma.
  • Não aderente oclusivas: Para a camada de contato não aderente oclusivas é usado o hidrocoloide e a espuma de poliuretano. A película de hidrocoloide é usada na fase de formação do tecido de granulação, pois estimula bastante a sua produção. É utilizada em feridas com pouco ou nenhum exsudato, ferimentos por queimaduras e feridas por desenluvamentos. Além disso, essa película produz muito líquido, e por isso não pode ser usado em feridas muito úmidas. É usada por três dias e depois deve trocá-la, pois caso contrário a ferida fica muito úmida. A espuma de poliuretano deve ser utilizada na fase inflamatória e de reparo. Pode ser usada em feridas profundas, com pouco exsudato e, além disso, é usada em feridas inguinais e axilares.

OBSERVAÇÃO: As pomadas colagenase, hidrogéis, hidrocoloides, açúcar e mel são utilizadas no início do tratamento até o início da formação do tecido de granulação, ou seja, quando a ferida começa a ficar mais avermelha, sem a presença de contaminação e com um tecido irregular no leito da lesão, com isso assim deve-se mudar a pomada a ser utilizada.

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